Minskar bördan med delat ansvar för sjukskrivningar

Problemen för Brunflo hälsocentral i Jämtland började för några år sedan. Regionens stafettläkarstopp hade fått motsatt effekt. Eftersom man inte fick ta in hyrläkare började fast anställd personal på hälsocentralen säga upp sig på grund av ökad arbetsbelastning, och 2013 stod man helt utan fast anställda läkare.

– Det var katastrof, och ur askan i elden var vi tvungna att hitta på lösningar för att överleva. Och en av våra lösningar är just det här med sjukskrivningar. Vi såg att det fanns ett utrymme för att annan personal skulle kunna avlasta våra läkare, att göra en del av deras uppgifter, säger Maria Larm, verksamhetschef vid Brunflo hälsocentral.

Tillsammans med Margaretha Lööf Johanson, distriktsläkare och sedan 2014 läkare med medicinskt ledningsuppdrag (MLU) på hälsocentralen, började hon arbetet med att se över hur resurserna som fanns tillgängliga skulle kunna användas på bästa sätt. Mycket snart identifierades möjligheten att låta andra professioner än läkarna hantera vissa sjukskrivningar.

– En uppenbar kontraproduktivitet är att det alltid hänger sjuksköterskor utanför dörren till en doktor som står där och väntar på att doktorn ska komma och öppna. De står och lyssnar, de knackar – och det tar tid. Många gånger gäller det sådana saker som sköterskorna borde kunna klara av själva. I synnerhet om det är så att de haft ett telefonsamtal med en patient som ligger hemma andra veckan i influensa eller magsjuka som bara inte kan gå till jobbet och som vi inte vill ha hit på grund av smittorisken, säger Margaretha Lööf Johanson.

– När det hade hänt tillräckligt många gånger så sa vi bara: »Nej, det är väl lika bra att ni får skriva sjukintygen«, och det tyckte ju sköterskorna också, fortsätter hon.

Margaretha Lööf Johanson ringde till Försäkringskassan och frågade om det fanns några hinder för att göra på det sättet. Svaret blev att Försäkringskassan inte bryr sig om de 14 första dagarna, där sjukintyg normalt sett krävs från och med dag åtta, och på Socialstyrelsen var flera handläggare positiva och tyckte att förslaget från Brunflo lät rimligt.

– Men sedan gick de ner i botten av alla juridiska regelverk, och då fick jag till svar att man inte kan delegera eftersom det inte finns någon delegationsordning. Frågan finns inte i Socialstyrelsens regelverk. Men eftersom sjuksköterskorna redan nu skriver VAB-intyg som går till arbetsgivaren, så är den logiska tanken: »Varför skulle inte arbetsgivaren lita på ett sådant här intyg som en sköterska skriver?«

Trots att det inte finns något solklart regelverk blev lösningen att Margaretha Lööf Johanson delegerade uppgiften att sjukskriva för vissa specifika diagnoser till andra än läkare. Exempelvis kan distriktssköterskor sjukskriva för influensa, och fysioterapeuten för lumbago. Totalt är det ett tiotal medarbetare på hälsocentralen, däribland också barnmorskor och psykologer, som fått delegering. Dessa har även fått särskild utbildning av Försäkringskassan.

– Det som är knuten i det här är att vi använder den blankett för sjukintyg som Försäkringskassan har. Det skulle man kunna sätta mig i fängelse för. Men vi stryker ju över ordentligt och skriver att det är en distriktssköterska som skrivit intyget. Och det finns en väldigt tydlig delegation till sköterskorna som jag har gjort, säger Margaretha Lööf Johanson.

Vilken är den största vinsten?

– Det är en »win-win«-situation. Sköterskorna slipper stå i korridoren utanför doktorns dörr, och de får mer tid med läkarna, därför att vi slipper låta doktorn skriva och dokumentera. Och patienterna vinner. Det blir fler läkartider. Det kan förhoppningsvis, tillsammans med allt det andra vi gör, också påverka behovet av stafettläkare.

Margaretha Lööf Johanson medger att arbetssättet kan medföra en sorts falsk säkerhet när läkaren tar över ansvaret för patienten utan att själv ha kontrollerat sjukskrivningen, men samtidigt menar hon att det aldrig har funnits någon anledning att ifrågasätta en sköterskas bedömning i den här typen av fall.

– Det som inte är bra är att vi använder ett intyg som inte är gjort för en sköterska. Jag ser fram emot att juristerna tittar på det här, och det kan ju inte vara så svårt att fixa ett särskilt intyg för de här 14 första dagarna eftersom man klarat av att göra det för VAB-intyget.

Avlastar det verkligen läkarna då?

– Ja, det gör det, säger verksamhetschefen Maria Larm.

– Vi har väldigt många hyrläkare här, fyra i snitt varje vecka, och de tycker att det är riktigt bra att vi försöker avlasta dem så att de ändå får en dräglig tillvaro och arbetsmiljö, fortsätter hon.

Detta låter som en väldigt enkel lösning, varför har ingen tänkt på det här tidigare?

– Det tror jag nog att många har gjort, men nu råkar jag och Maria vara stridbara. Vi har liksom tvingats in i ett hörn eftersom vi har så få fasta läkare. Det har varit en av de mest välgörande processer den här mottagningen har kunnat genomgå, eftersom vi synar alla kort. Det är väldigt spännande, roligt och meningsfullt att få göra. Att få se över hela processen i varje steg. Det tror jag många mottagningar skulle behöva göra i dag, säger Margaretha Lööf Johanson.

Exakt hur många sjukskrivningar som de andra yrkesgrupperna gör på en månad kan Maria Larm inte svara på.

– Det har varit väldigt olika. I februari var det lite fler eftersom fler hade influensa, och i och med det blir det fler sjukskrivningar. 

Intresset för arbetssättet i Brunflo har också varit mycket stort från andra delar av landet.

– Det har blivit som en snöboll. Folk från hela Sverige frågar: »Hur gör ni? Kan vi få ta del av era underlag?« I morse var folk från Västerås här och hälsade på, och Västerbotten var här för några veckor sedan. Det är jättekul, säger Maria Larm.

Är inte sådana här lösningar bara ett uttryck för att primärvården inte riktigt fungerar och att det är egentligen är brist på läkare?

– Jag vet inte. Om någon under de första 14 dagarna har feber och inte kan gå och jobba, är det en läkaruppgift? Har inte läkaren högre kompetens än så? Jag tycker att man ska ha rätt vård på rätt nivå. Och de som utbildar sig i dag har mycket högre kompetens än så. Då tycker jag det är slöseri med deras kunskap att de ska sitta och göra sådana saker när de kan jobba på höjden av sin kompetens.

Den bilden delas av Margaretha Lööf Johanson.

– Min bedömning är att distriktssköterskorna har en kompetens som i hög grad inte kommer till nytta i vården. Det gäller även undersköterskor som inte får göra det medicinska arbete de är utbildade för. Vi måste ta tillvara den kompetens som finns. Det är vår strävan, säger hon.

Även läkargruppen vid Brunflo hälsocentral, som i dag består av tre deltidsanställda läkare och i snitt fyra hyrläkare, upplever det nya arbetssättet som en viss avlastning – även om det i första hand inte är dessa typer av sjukskrivningar som tar mest tid. Det säger Åsa Lindblad, som varit fast anställd som distriktsläkare i Brunflo sedan september.

– Jag har personligen inte blivit avlastad eftersom jag har lite av en specialtjänst och bara har hand om patienter med diabetes, men jag tror att de andra läkarna ändå upplever det.

– Vi har diskuterat det här inom Distriktsläkarföreningen också. Det är inte patienterna som de första två veckorna har magsjuka, influensa eller förkylning som egentligen är den stora tidstjuven eller belastningen. Så man kan inte förvänta sig att man tjänar jättemycket på det här heller, men lite grann. Och vi vill ändå inte ha hit dem med magsjuka eller influensa om de är friska i övrigt. Då kan sköterskan lika väl ta det över telefon, fortsätter Åsa Lindblad.

Hon ser dock att det kan finnas risker med att fler yrkeskategorier nu får sjukskriva. Dessutom har den lokala distriktsläkarföreningen satt frågetecken kring de nya rutinerna.

– Vi har tagit upp frågan, och hela styrelsen är emot det här arbetssättet. Vår gemensamma ståndpunkt är att det lite hotar det allmänmedicinska arbetet. Att vi riskerar att missa de här första veckorna som kan vara viktiga. 

Vad tycker du personligen?

– Jag tänker att det är erfarna distriktsläkare som säger så, men helt tydliga magsjukor och influensor kan jag inte se att vi förlorar något på att inte ha. Och samtliga yrkesgrupper är omdömesgilla och tänker till om det varit många sådana kortare sjukskrivningar. Då tänker jag mig att de signalerar det.

Även om hälsocentralen fortfarande är beroende av hyrläkare är det numera fullbemannat i de övriga personalkategorierna. 

– Vi har även en ST-läkare på väg in. Det innebär ju säkert att det kommer att komma fler ST-läkare. Dessutom har jag gjort en utlandsrekrytering av en läkare. Nu rullar det in folk. Jag tycker att det ser väldigt ljust ut, säger Maria Larm.