Svåröverblickbar process möjliggör mer jämlik läkemedelsanvändning

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) fick förra året i uppdrag av regeringen att utvärdera om den nationella processen för ordnat införande av nya läkemedel har lett till en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel, samt om processen bidragit till en jämlik läkemedelsanvändning oavsett patienternas bostadsort och socioekonomiska bakgrund.

Att det inte är en enkel sak att förstå hur nya läkemedel införs framgår av förordet till rapporten »Ordning i leden«:

»Uppdraget har på flera sätt varit utmanande. Mycket tid har ägnats åt att förstå och beskriva processen och de olika grupperingarnas roller och mandat. Även möjligheten att följa upp skillnader i användningen av läkemedel i landet eller mellan olika befolkningsgrupper har varit utmanande«, skriver Fredrik Lennartsson, generaldirektör.

Vårdanalys skriver i utvärderingen att den nationella processen för ordnat införande är en viktig infrastruktur, till exempel genom hälsoekonomisk utvärdering, förhandlingar och rekommendationer. Dock är det otydligt vilket mandat och ansvar de olika aktörerna som är involverade i processen har, och det finns brister i transparens och förutsägbarhet.

Den generella slutsatsen i rapporten är att den nationella processen för ordnat införande kan bidra till en mer jämlik läkemedelsanvändning genom nationella rekommendationer och avtal, men regionala skillnader kvarstår. Läkemedlets egenskaper, finansiering och landstingens egna införandeprocesser är exempel på faktorer som också påverkar läkemedelsanvändningen.

Den nuvarande processen för ordnat införande togs i bruk 2015 och har lett till nationella rekommendationer för ett tjugotal nya läkemedel. I rapporten redovisas införandet för några av dem. Nya läkemedel för behandling av hepatit C fick exempelvis ett snabbt och jämlikt införande i hela landet, vilket enligt rapporten berodde bland annat på rekommendation från NT-rådet, en samsyn bland förskrivarna om läkemedlets kliniska effekter och en särskild statlig finansiering.

Läkemedlet Entresto, som används vid behandling av hjärtsvikt, fick däremot ett långsammare införande. Trots en snabb nationell process med hälsoekonomisk utvärdering och en NT-rekommendation finns skillnader i införandet i landet. Enligt rapporten har ett fåtal hjärt–kärlläkemedel genomgått processen för ordnat införande och kännedomen om NT-rådets rekommendationer var i Vårdanalys studie lägre bland kardiologer som behandlar hjärt–kärlsjukdomar än bland onkologer som har mer erfarenhet av processen för ordnat införande.

För båda läkemedlen fanns det individdata och det visade sig att användningen skilde sig åt mellan olika befolkningsgrupper. De med högre utbildning hämtade i högre utsträckning ut läkemedlen från apoteket än de med låg utbildning. En utmaning med den analysen var dock tillgången till relevanta medicinska parametrar, till exempel sjukdomens svårighetsgrad, enligt rapporten.

Processen för ordnat införande kräver resurser, men kan också leda till bättre resurseffektivitet, eftersom samtliga landsting kan dra nytta av resultatet. Även läkemedelsföretagen tycker att processen är resurskrävande, men att det också finns fördelar med en nationell process, till exempel förhandlingar på nationell nivå och inte med varje landsting eller region separat.

Processen för ordnat införande är på samma gång transparent och svåröverblickbar, enligt rapporten. Det är positivt att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och landstingen publicerar sina beslut, rekommendationer och andra underlag. Det är dock svårt för utomstående att förstå hur de olika stegen i processen hänger ihop och vilka mandat de olika aktörerna har, vilket försvårar möjligheten till insyn för patienter, vårdgivare och företag. Dessa kan ha svårt att förstå varför vissa läkemedel väljs ut för nationellt ordnat införande. Bristerna kan riskera att urholka processens legitimitet, skriver Vårdanalys.

Trepartsöverläggningar mellan TLV, landsting och företag är en viktig arena där man kan hantera olika osäkerheter kring läkemedel, som patientgruppers storlek eller behandlingstid, och parterna anser att gemensamma överläggningar ökar kraften i införandet. Men det är problematiskt för överläggningarnas trovärdighet att både patientföreträdare, landstingsrepresentanter och företag tycker att det är svårt att förstå processen, enligt rapporten.

NT-rådet har ett stort inflytande nationellt över vilka läkemedel som prioriteras och införs, men rådets roll och mandat uppfattas som oklart, inte minst av läkemedelsföretagen. Vårdanalys bedömning är att det är olämpligt att NT-rådets rättsliga ställning är oklar, och att det är viktigt att klargöra vilken koppling rådet har till landstingen och SKL och om rekommendationerna kan överklagas.

Andra resultat ur rapporten är bland annat att patientföreträdare vill vara mer involverade och bättre informerade, och att uppföljningen av nya läkemedel behöver utvecklas.

Vårdanalys rekommenderar regeringen att stärka förutsättningarna för ett mer långsiktigt hållbart, transparent, förutsägbart och rättssäkert införande av nya läkemedel.  Regeringen bör också säkerställa tillgången till samlad information om nya läkemedel och stärka vårdens förutsättningar att följa upp läkemedelsanvändninger. Landstingen bör å sin sida arbeta mer proaktivt med införandet av läkemedel för att utjämna skillnader i landet och mellan olika patientgrupper, etablera en mötesarena med patientföreträdare och utveckla den lokala uppföljningen.

Rapporten »Ordning i leden« finns att läsa här.