I konferensrummet utanför avdelningen sitter ett förväntansfullt gäng och väntar på Läkartidningen: Mattias Block, överläkare och sektionschef kolorektal, Bjarne Melvås, vårdenhetsöverläkare och kolorektalkirurg, Yvonne Hedegärd, sjuksköterska och projektkoordinator och Ann-Marie Wennberg Larkö, som nu är sjukhusdirektör men var områdeschef när projektet startade. De är ivriga att berätta om hur de har burit sig åt för att få ner stressen för framför allt sjuksköterskorna, minska vårdtiden och öka både personal- och patientnöjdheten – utan att kostnaderna ökat.
Men vi tar avstamp i en artikel i Läkartidningen i januari 2014. Då berättade vi att Sahlgrenska universitetssjukhuset skulle utveckla nya arbetssätt för att möta morgondagens behov.
Ambitionerna var höga: Administrationen skulle minska och dubbelarbetandet skulle bort. Nya effektiva arbetssätt skulle frigöra tid för patienterna, arbetsglädjen skulle öka. Arbetsuppgifter skulle utföras på rätt nivå. Inga traditioner eller konventioner skulle få styra sättet att arbeta, och personalens arbetstider skulle utgå ifrån när de var till mest nytta för patienterna. Varje förändring skulle vara mer resurseffektiv än det existerande arbetssättet och fick inte leda till en sämre arbetsmiljö. Mer vård skulle levereras utan högre kostnader. En forskare från Chalmers knöts på halvtid till projektet.
I oktober 2014 öppnade utvecklingsavdelning 349 i en tom före detta ortopedavdelning. Att det blev en kirurgavdelning som valdes ut till pilotprojektet berodde på att det fanns ett stort intresse hos personalen. Inledningsvis hade avdelningen akut kirurgi som fokus, men det ändrades sedan till kolorektal kirurgi.
Varken då eller senare har det varit problem att hitta personal som vill vara med och utveckla arbetssättet.
– Det tyder på att det finns en vilja att förändra arbetsmetoderna. Det är när man kopplar ihop nya arbetssätt med besparingar som motståndet väcks. Men de flesta vill arbeta smartare och få mer tid för patienterna, säger Yvonne Hedegärd.
Avdelningens uppdrag handlade både om att möta framtidens utmaningar med en åldrande befolkning och om att möta personalbrist.
– Ett sätt att minska rekryteringsbehovet är att använda den personal man har på rätt sätt. Det finns en jättekraft och kompetens bland personalen, men den hämmas av dålig arbetsmiljö och är många gånger underutnyttjad, säger Bjarne Melvås.
– Vi har på den här avdelningen visat att det går att jobba annorlunda, att man genom att ställa om sitt arbetssätt både kan må bra som medarbetare och uppleva mindre stress, säger Yvonne Hedegärd.
På Framtidens vårdavdelning har man sneglat lite på hur man gjorde förr. I stället för att alla gör allting sköts arbetsuppgifterna av dem som har rätt kompetens att utföra dem, vilket betyder att involvera andra yrkeskategorier än de traditionella på avdelningen. Bland personalen finns förutom läkare, sjuksköterskor och undersköterskor även apotekare, receptarie, medicinsk sekreterare och avdelningsvärd. Genom att renodla arbetsuppgifterna har sjuksköterskorna avlastats, och avdelningen har till skillnad mot sjukvården i övrigt inte haft några problem att rekrytera sjuksköterskor.
Vad har då gjorts? Bland det första man gjorde var att överge parvården, alltså att en sjuksköterska och en undersköterska arbetar ihop om ett antal patienter.
– I paret ligger det formella ansvaret på sjuksköterskan, och arbetssättet innebär att sjuksköterskorna får en splittrad och stressad arbetssituation, och sällan känner att de räcker till. Med vårdkrävande patienter som behöver mycket fysisk hjälp arbetar sjuksköterskan också mycket som undersköterska, eftersom undersköterskan inte klarar detta ensam, säger Yvonne Hedegärd.
På avdelning 349 har teamet ersatt parmodellen. De två sjuksköterskorna på avdelningen har olika ansvarsområden: en är rondansvarig och en är läkemedelsansvarig. Undersköterskorna sköter sårvård, sondering, vitalparameterar och stomivård. En undersköterska är samordnare och ansvarar för inskrivning av patienter och vårdplanering samt förflyttning av patienter och frågor utifrån. Apotekaren, som är anställd på 70 procent, gör läkemedelsgenomgångar, och receptarien, som delas med andra avdelningar, administrerar läkemedelsförrådet. Avdelningsvärden, som inte är medicinskt utbildad, sköter bland annat kost och kök och arbetar patientnära när det gäller maten, tar hand om förrådet och enklare städning samt är lite av en alltiallo.
– I teamet utnyttjas personalen och deras kompetens till rätt saker, säger Bjarne Melvås.
– I en traditionell parorganisation gör alla samma jobb, oavsett om de är nya eller erfarna, och att frångå det arbetssättet var helt rätt, säger Yvonne Hedegärd.
Samtlig omvårdnadspersonal på avdelningen arbetar även helger och nätter. Det är ett medvetet val för att alla i personalen ska rotera och kunna vara med i den ordinarie verksamheten.
– Det är inte bra med separat nattpersonal, de blir en egen grupp som inte deltar i diskussioner, säger Bjarne Melvås.
– Vi får heller inga sökande till rena nattjänster. Med vår modell jobbar alla några nätter, men det är individuellt anpassat. När alla är insatta i avdelningens arbete kan de själva föreslå vissa arbetsuppgifter som passar att utföra på nätterna, säger Yvonne Hedegärd.
I schemat är också kompetensutveckling och tid för reflektion och förkovran inplanerad. En dag var fjärde vecka handlar arbetsuppgifterna om utveckling tillsammans med andra, till exempel att utveckla rutiner.
– Det är vår skyldighet gentemot patienterna att uppdatera våra kunskaper, säger Yvonne Hedegärd.
Dokumentation och ronder är annat som är annorlunda jämfört med traditionella vårdavdelningar. Rondarbetet har gjorts mer effektivt, och det dokumenteras inte lika mycket som förr. En »smartboard« i sjuksköterskerummet spelar en viktig roll i detta. På tavlan finns alla 14 patienter, och genom att kasta en blick på den får personalen en snabb sammanfattning av patientens status. De arbetsuppgifter som ska göras finns listade och kan skrivas ut och bockas av allteftersom. Arbetsuppgifter som tillkommer läggs in.
Varje morgon inleds med ett snabbt möte vid tavlan. Sedan blir det rond, där läkarna, rondande sjuksköterska och undersköterska deltar.
Läkarna har alltså bara en sjuksköterska att ronda med och den rondansvariga sjuksköterskan har valt ut vilka patienter som läkaren behöver träffa. Det är ett sätt att hushålla med tiden.
– Läkaren behöver inte se alla patienter varje dag. Fördelen med detta är att man får mer tid för de patienter som är svårare sjuka, det är ett sätt att fördela resurserna mer effektivt, säger Bjarne Melvås.
Vid ronden tas beslut om fortsatt behandling direkt och i samråd med patienten, som alltså tidigt görs delaktig i sin egen vård.
– Jag undviker att få rapport från sjuksköterskan om hur patienten mår, jag vill hellre fråga patienten själv. Eftersom hela teamet runt patienten är med på ronden blir alla uppdaterade samtidigt och kan alla patienter. Det blir snabba och korta beslutsvägar med det här arbetssättet, säger Bjarne Melvås.
Alla läkare är inte helt bekväma med att beslut fattas direkt på ronden.
– Det är ovant att fatta beslut på stående fot och att inte göra en egen plan först som man sedan presenterar för patienten. Men så här arbetar man på akuten, där det ju oftast bara är patienten som har kunskapen om sig själv och sitt tillstånd, så det är inget nytt arbetssätt, säger han.
– Detta sparar tid; med traditionell rond är det mängder med administration efter ronden, säger Ann-Marie Wennberg Larkö.
Det dokumenteras alltså betydligt mindre på avdelning 349 än på vanliga vårdavdelningar.
– Vi har valt att ha vårdplansfokus i journalerna, för att styra mängden av dokumentation och höja kvaliteten på det som står där, säger Yvonne Hedegärd.
Vårdplanen är målstyrd, vilket betyder att den fylls på kontinuerligt när målen uppfylls. I den medicinska delen av journalen antecknar läkaren vid behov. I övrigt görs det av den medicinska sekreteraren två gånger i veckan då teamet runt patienten har ett avstämningsmöte.
Att dokumentera mindre är en stor omställning för många.
– Det är en kulturresa. Vi är utbildade att dokumentera allt, men många saker behöver inte tas upp i journalen. Där ska det väsentliga stå, och det blir lättare att hitta i den när den är mindre omfattande, säger Yvonne Hedegärd.
– Det blir nästan patientosäkert med den trippel- och ibland kvadrupeldokumentation som ibland förekommer, säger Ann-Marie Wennberg Larkö.
Patienterna då? Vad tycker de?
– I den nationella patientenkäten sticker inte avdelningen ut, och i de egna enkäter som gjorts är patienterna nöjda, men så brukar det vara i den typen av enkäter. Men vad patienterna säger till oss är att det är lugnt här, det är ingen som skriker eller springer och de känner att personalen är mindre stressad och mer fokuserad på det som är viktigt, säger Yvonne Hedegärd.
Personalen är också nöjd, vilket framgår av mätningar som visar att avdelningen når och överskrider så gott som samtliga riktvärden.
– Det är extremt ovanligt med så nöjd personal, säger Bjarne Melvås.
Även de som håller i budgeten lär vara nöjda. Vårdtiden är i genomsnitt 6,2 dagar på avdelning 349 mot 8,9 dagar på jämförbara avdelningar. Personalkostnaden per vårdplats ligger på 443 000 kronor per belagd plats, medan den på jämförbara avdelningar ligger på 586 000 kronor.
Idel positiva omdömen och erfarenheter, alltså. Finns det några hakar? Och går avdelningens arbetssätt att införa på andra ställen?
– Den här avdelningen började från scratch. Det går kanske inte så enkelt att införa arbetssättet rakt av på en redan existerande avdelning, säger Bjarne Melvås.
– Vi har ju haft förmånen att rekrytera personal som själva söker sig hit och är sugen på att förändra arbetssätt, säger Yvonne Hedegärd.
Eftersom avdelningen arbetar annorlunda har det ibland varit svårt att samarbeta med andra avdelningar.
– Vi dokumenterar inte på samma sätt, rutiner stämmer inte med andra; det kan vara ett irritationsmoment som medarbetarna har fått klä skott för, säger Yvonne Hedegärd.
Avdelningen har ingen fast avdelningsläkare, och att den funktionen skiftar är inte optimalt.
– Jag skulle önska att avdelningsläkaren kunde vara en månad i sträck. Att byta för ofta skapar problem, säger Bjarne Melvås.
Arbetssättet ställer också krav på att avdelningsläkaren och gärna även överläkaren ska vara på plats varje morgon. Morgonmötena på avdelningen krockar ofta med annat som läkare förväntas vara med på.
– Det krävs att man prioriterar vårdavdelningen och att man är insatt i patienterna varje dag. Det är svårt att förena med konferenser och möten. Många stora operationer sker på morgonen. Det vore bra om det gick att anpassa läkarnas schema till arbetet på avdelningen, säger Bjarne Melvås.
Schemaläggningen svarar Mattias Block för.
– Det går absolut att se över schemat för att optimera dagarna, även om sjukvården är konservativ och det är svårt att sjösätta större förändringar. Det kräver att man arbetar på lång sikt och tänker om, säger han.
Ett problem har varit att få till anpassade IT-lösningar.
– I genomsnittsärendet tar det tre år att utveckla anpassningar, säger Yvonne Hedegärd.
Att hitta nya arbetssätt är enligt de fyra nödvändigt på grund av utmaningarna i sjukvården, med en åldrande befolkning och brist på vårdpersonal.
– Vi måste helt enkelt ställa om vården inför framtiden, det visar ju inte minst Göran Stiernstedts utredning »Effektiv vård« som vi tittat mycket på. Det handlar om hälsoekonomi och samhällsnytta, säger Ann-Marie Wennberg Larkö.
– Vi måste arbeta effektivare och titta på vem som gör vad och använda den tekniska utrustningen på rätt sätt, säger Mattias Block.
Nu är projekttiden slut. Avdelning 349 blir en del av den vanliga verksamheten på sjukhuset. Utvecklingsuppdraget för avdelningen finns dock kvar.
– Vi har nu arbetat i 2,5 år, och idén som vi hade är hållbar. Vi har en verksamhet som är stabil. På de avdelningar där personalen flyr påverkas kärnverksamheten, som blir sårbar, säger Yvonne Hedegärd.
Bjarne Melvås är ödmjuk inför de goda resultaten.
– Olika verksamheter ser olika ut. Vi började från noll och hade en stor fördel i att vi inte behövde fastna i invanda rutiner. Det är viktigt att komma ihåg att en annan avdelning kan behöva göra på ett annat sätt men att principerna fungerar.
Läs mer:
