Ny lag ska tvinga fram bättre samverkan

Barbro Naroskyin, hälso- och sjukvårdsdirektör i Stockholm, har beskrivit den nya lagen som en lag alla längtat efter men alla är oförberedda för.

Hjärnan bakom förändringen är Göran Stiernstedt, läkare och flerfaldig statlig utredare. I början av 2014 fick han i uppdrag att se över betalningsansvarslagen, som infördes som en del av Ädelreformen 1992.

Ett år senare kom utredningen med sitt förslag, som nu blivit verklighet. Med hjälp av en rad åtgärder (se faktaruta) ska samverkan mellan sluten- och öppenvården stärkas samtidigt som kommunernas betalningsansvar för utskrivningsklara patienter – ofta äldre i stort behov av fortsatt vård och omsorg – inträder tidigare än förut. Ansvaret för planeringen av patientens vård efter sjukhusvistelsen flyttas också från sjukhusen till primärvården respektive socialtjänsten.

– Sjukhus är ingen bra plats för den här patientkategorin. Målet är att minimera sjukhusvistelsens längd. Dessutom innebär det en bättre hushållning av resurser och kan bidra till att lätta på trycket på sjukhusen, säger Göran Stiernstedt om syftet med den nya lagen.

Han delar Barbro Naroskyins beskriving och är förvånad över att landstingen och regionerna inte förberett sig bättre.

– Jag känner en viss besvikelse. Generellt tycker jag många verkar ha kommit igång väldigt sent. Jag förstår inte varför. Det har snart gått tre år sedan jag lämnade över utredningen. Man borde ha kunnat förutse att det skulle bli ungefär som utredningen föreslagit.

Enligt Maj Rom på Sveriges Kommuner och landsting (SKL) pågår det mycket arbete. Några landsting har till exempel anställt särskilda vårdplaneringsjuksköterskor i primärvården. Hur långt man har kommit varierar dock.

Maj Rom säger att omställningen kommer att ta tid. Och måste få göra det.

– Vill man göra detta ordentligt – skapa bättre kontinuitet, flöden, tillgänglighet, mer personcentrerad vård och en bättre planering – måste man se det som en utvecklingsprocess över tid. Det får vi inte genom några enkla pennstreck utan genom att utmana oss själva.

Hon har arbetat med sammanhållen vård i 20 år och ser gränsdragningar som det stora problemet.

– Man litar inte på varandra. Det blir ett Svarte Petter-spel om patienterna. Det är bra att vi gör upp om det. Jag tror att vi kommer lösa det nu, helt enkelt eftersom vi måste. Det finns en väldig samsyn om att det är nödvändigt.

För att lyckas krävs ändrade arbetssätt på bred front, enligt Maj Rom. Man måste arbeta mer proaktivt, samarbetsinriktat och inkludera patienten.

Hon ger sjukhuset som ett exempel. Ansvarig läkare måste bedöma om patienten behöver fortsatt vård och omsorg utanför sjukhuset redan under inskrivningsdagen. Läkaren ska även ange ett beräknat utskrivningsdatum och, om patienten medger det, en preliminär diagnos inom 24 timmar.

– I dag går utskrivningarna oftast till så att man går rond på förmiddagen och skriver ut patienter på eftermiddagen. Sedan avslutar man pappersarbetet några dagar senare, efter någon vecka skriver sekreteraren ut det och primärvården får det efter tre veckor. Det är ingen effektiv process.

Parallellt med utredningen om de utskrivningsklara patienterna ritade Göran Stiernstedt, på uppdrag av regeringen, upp kartan för framtidens hälso- och sjukvård i utredningen »Effektiv vård«. Den nya lagen är en viktig pusselbit i den stora, pågående omställningen som leds av utredaren Anna Nergårdh.

Enligt Göran Stiernstedt påverkade utredningen om de utskrivningsklara patienterna i hög grad den stora utredningen.

– Vi såg att flera punkter brast för den här gruppen patienter som är storkonsumenter av vård, inte bara utskrivningen. I många fall skulle man med en annan typ av vård kunna hindra att de överhuvudtaget kom in på sjukhuset.

En viktig tanke i den nya lagen är att primärvården och den psykiatriska öppenvården ska bli starkare aktörer. Maj Rom beskriver deras roll som dirigenter.

– I dag åker svårt sjuka människor ofta mellan kommunen och sjukhuset. Primärvården har fullt upp med annat. Men det är viktigt att primärvården är en aktiv aktör, säger hon och fortsätter:

– De har inte bara ett ansvar för dem som knackar på dörren, utan ett befolkningsansvar. De ska hitta personer som riskerar att försämras i god tid och jobba aktivt med dem. Hamnar de på sjukhus är det ett undantagstillstånd.

Kontinuitet är ett nyckelbegrepp. Enligt den nya lagen ska patienter med behov av fortsatt vård och omsorg få en fast vårdkontakt och ett erbjudande om en samordnad individuell plan. Något som egentligen redan skrevs in i patientlagen 2010.

– Men det tillämpas inte. Nu blir det ett extra tryck på att vi ska göra det som redan är bestämt, säger Maj Rom.

Först trodde hon att omställningen skulle bli svårast för kommunerna. Nu tror hon att den största utmaningen ligger på landstingen, i synnerhet primärvården.

Göran Stiernstedt håller med. Han tror att primärvården kommer att få problem att jobba enligt lagen på grund av allmänläkarbristen och är tydlig med att landstingen måste räkna med att skjuta till resurser. Han ser även samarbetet mellan sjukhus och primärvård som en utmaning.

– Det är ingen bra svensk gren. Det är alldeles för lite kontakt mellan primärvård och sjukhus även under sjukhusvistelsen, trots att det vore väldigt naturligt att primärvården är involverad.

Vad blir då konsekvenserna för dem som inte kan uppfylla lagkraven?

– Det värsta som kan hända är egentligen att de problem vi försöker lösa blir kvar ett tag till, säger Maj Rom.

I år ska SKL fokusera på att stötta kommuner och landsting i omställningsarbetet. I ett senare skede väntar uppföljning. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har fått i regeringsuppdrag att följa lagens effekter.

Enligt den gamla betalningsansvarslagen blev kommunen tvungen att betala för utskrivningsklara patienter efter fem vardagar. Enligt den nya lagen ska landsting och kommuner sluta egna överenskommelser om vad som gäller. Görs det inte gäller en »back up-lösning«, som innebär att kommunernas betalningsansvar börjar gälla redan efter tre dagar.

När Göran Stiernstedt presenterade sitt förslag trodde han att backup-lösningen skulle bli norm. Så har det inte blivit. Landstinget Sörmland kom som första landsting överens med länets kommuner. De valde en lösning som innebär att en gemensam analys görs om det genomsnittliga antalet dagar i slutenvården överstiger tre kalenderdagar under tre månader i sträck. Många landsting har valt samma modell.

– Jag tycker det är bra. Ibland måste det få ta längre tid. Det får jämna ut sig med att vi tagit i hand på att i alla de fall där man kan åka hem tidigare gör man det, säger Maj Rom.

Göran Stiernstedt är mer tveksam.

– Jag är lätt avvaktande till modellen och vill gärna se en utvärdering.

Hans dröm är att varken repressiva åtgärder eller avtal ska behövas. Men till dem som tycker det är jobbigt att betalningsansvaret i den nya lagen skärpts från fem vardagar till tre dagar, skickar han med en tröst.  

– Jag var väldigt inne på en dag först. 

Läs även:
»Vi har inte sällan 30–40 patienter som bedöms som utskrivningsklara«