»Genom att ta upp misstag belyser man problem«

Över Karolinska universitetssjukhusets akutmottagning i Huddinge vilar ett lugn. Bara någon enstaka patient syns till.

Christian Unge, disputerad överläkare i internmedicin, nickar ett förstrött »hej« till en förbipasserande kollega. Akutkliniken, eller »funktionsområde akut« som det formellt kallas, har varit hans arbetsplats i mer än ett decennium.

– En typisk mellandag, kommenterar han lugnet.

Fast i samma andetag berättar han att dagen ändå är ovanlig. Det nya linjelösa arbetssättet testas för första gången och akuten bemannas helt av akutläkare.

Om några timmar ska Christian Unge gå på sitt kvällspass. Förmiddagen har han vigt åt sin pågående forskning: ett särskilt larm som syftar till att upptäcka patienter med sepsis. Projektet involverar flera läkarspecialiteter och sjukhus.

Han ser trött ut. Säger att han behöver kaffe i hissen upp till den medicinska intermediärvårdsavdelningen, som han har varit med om att starta. I personalrummet pågår ett APT-möte, så han snappar åt sig en kopp i patienternas fikarum och äter en banan på stående fot.

Christian Unge lever ett splittrat yrkesliv. Under två veckor arbetar han som överläkare på akutkliniken i Huddinge. Sedan tar han ut komp och är ledig nästan lika länge. Då forskar han, spelar in den populära medicinska podcasten »Ronden« eller skriver skönlitteratur.

Hittills har han, förutom »Har jag en dålig dag kanske någon dör«, gett ut tre medicinska deckare som utspelar sig i Afrika – inspirerade av uppdragen med Läkare utan gränser i Burundi och Kongo-Kinshasa samt åren i Kenya, där han gjorde sin avhandling om hiv-smittade.

– Jag älskar att arbeta som läkare och skulle inte sluta med det även om jag fick tio miljoner kronor i morgon. Men jag är för rastlös för att göra det fyra veckor per månad.

Den nya självbiografiska boken börjar med en scen från åttaåriga sonens klassrum. Christian Unge är inbjuden för att prata HLR, men barnen är nyfikna på läkaryrket. Stämningen är uppspelt. Efter en stund räcker en flicka upp handen och frågar om han gjort något misstag.

»Ja, flera«, svarar Christian Unge ärligt.

»Har du gjort flera misstag?«, undrar en pojke förvånat.

»Ja. Tyvärr. Om man jobbar tillräckligt länge och träffar många patienter så gör man till slut misstag. Även om man är noggrann och gör så gott man kan så kommer alla att göra misstag.«

»Men ingen har väl dött?!«

»Jo. Jag har faktiskt gjort misstag så att någon har dött.«

En tystnad lägger sig över klassrummet.

– Det här var en bok som jag var tvungen att få ur mig, säger Christian Unge och fingrar på den tömda kaffekoppen.

Innehållet är ett lapptäcke av reflexioner, patientmöten och erfarenheter från Afrika och Sverige. Om misstag som gnagt sig fast och försök att analysera varför de skett.

De första fragmenten av boken skrev han redan 2003, i form av brev från Burundi till familj och vänner. Han befann sig på sitt första uppdrag för Läkare utan gränser och beskriver sig som en övertaggad, oerfaren läkare som jobbade dygnet runt tills han nästan kraschade.

I breven skrev han om konkreta situationer och bearbetade på så vis jobbiga upplevelser. Särskilt en händelse plågade honom.

– En ung kille i 25-årsåldern kom in med något slags astma. Vi hade inget labb, ingen röntgen. Han blev sämre på bara några minuter, föll ihop i mitt knä och dog. När de hade hämtat kroppen slog det mig: »Shit, jag har glömt att ge honom adrenalin.«

När Christian Unge i efterhand läste breven blev de egna bristerna tydliga. Han hade liten erfarenhet och kunskap och en för stor tilltro till sin egen förmåga. Men det slog honom också hur ensam han varit, där han arbetade närapå dygnet runt i en helt ny miljö utan handledning.

I boken betraktar han sig själv med självkritisk blick, men pekar också ut systemfel som bäddat för misstagen. Saker som kunskapsbrist, vårdplatsbrist, stress, svåra etiska prioriteringar, diagnostiska utmaningar, bristande kommunikation och handledning.

En händelse som skildras inträffar under Christian Unges allmäntjänstgöring i Örnsköldsvik. Det är natt, han har nyligen börjat sin AT-tjänst och är ensam läkare på plats när en medvetslös patient – en kille i 30-årsåldern – kommer in till medicinakuten. Bakjouren ligger hemma och sover.

Patienten är nedkyld och befinner sig i koma, men hjärtat slår. Christian Unge får tunnelseende, men har inte en tanke på att störa bakjouren. Till sist beställer han en datortomografi i tron att det är en hjärnblödning. Efter en kvart ringer röntgenjouren och säger att en undersköterska har kollat blodsockret, som låg på ett komma noll.

– Man slängs in i läkaryrket »pang bom« och får jobba ganska självständigt direkt. Det beror till viss del på en kultur, tror jag, men även på att det är ett slimmat system och en fragmentisering som gör att vi sällan jobbar någon längre period tillsammans med samma personer, säger Christian Unge.

Den unge mannen med diabetes repade sig och fick inga allvarliga hjärnskador. Dagen efter incidenten förväntade sig Christian Unge en utskällning, men ingen sa något.

Själv plågades han inte heller särskilt mycket av händelsen. Han konstaterar att han hade dålig självinsikt, var fartblind och hög på adrenalin under AT-tiden.

– Jag var en typisk hybris-läkare. Jag tycker att det är en könsgrej. Kvinnliga läkare har ett högre säkerhetstänk och gör mindre självsvåldiga saker.

I boken skriver han att många läkare har stora kunskapsluckor. Han tycker det är märkligt att Sverige inte har ett recertifieringssystem, där kunskapsnivån hos specialistläkare testas regelbundet.

– Om jag vore chef skulle jag vilja att mina läkare når upp till en miniminivå – vissa saker ska man helt enkelt kunna. För fallet är högt om du gör ett misstag för att du inte har läst på, eller har glömt hur du ska behandla en hyperkalemi på akuten.

Han lyfter också fram vikten av handledning och anser att karriärvägarna för svenska läkare är för stelbenta. Forskning premieras med välbetalda och eftertraktade tjänster, men handledning rankas betydligt lägre.

– Att vara en duktig utbildare ger sällan mer än en klapp på axeln, säger Christian
Unge, som tycker att man bör införa attraktiva tjänster för läkare som är skickliga på att utbilda sina kollegor.

Han beskriver sig själv som en sträng handledare. För sträng, får han då och då höra av AT- och ST-läkare.

– Ibland bara för att jag har förhört dem på medicinska saker. Jag tycker bara det visar på hur få vi är som kontrollerar våra yngre kollegors kunskaper. Det borde fler göra!

»Det råder en allmän oro i läkarkretsar över att bli påkommen med att göra fel«, skriver du i boken. Vad beror det på, tror du?

– Läkare är högpresterande människor som har pluggat länge. Det är prestige att komma in på läkarutbildningen och en prestige att nå vissa specialiteter. Vi blottar inte gärna våra misstag, säger han och fortsätter:

– Men i mångt och mycket är det upp till den enskilda kliniken, de seniora medarbetarna och cheferna att slå an en ton – våga berätta om egna misstag.

Han har med åren blivit mer medveten om sina misstag och rädd för att begå nya, samtidigt som han har insett att det är något som kommer med yrket.

– Det är nog oftast som ST-läkare aha-upplevelsen kommer. Att bli specialist och plötsligt vara ytterst ansvarig tror jag också många upplever som en jobbig puckel.

För honom själv har öppenhet blivit en strategi att tackla svåra händelser. På morgonmötena försöker han att ta upp fall där han inte har agerat prickfritt, snarare än fall där han är nöjd med sin insats.

– Jag gör det av två skäl. Oftast är det komplexa fall som man lär sig något medicinskt av. Kanske kan jag åskleda lite av stressen som många yngre kollegor känner.

Finns det några misstag du inte vågar berätta om?

– Det ligger nog mer på detaljnivå, som att titta i en journal jag inte borde ha tittat i.

Christian Unge skulle gärna se att misstag skärskådades på ett mer strukturerat och systematiskt vis i Sverige. Han tar upp en modell som används inom sjukvården i USA, »morbidity and mortality conferences«. Där tar läkare upp fall där patienten dött eller något gått snett. Behandlande 

läkare återberättar kortfattat vad som hänt för kollegorna. Syftet är inte att hitta en syndabock utan att utveckla sjukvården.

– Genom att ta upp misstag belyser man problem. Man kan sätta fingret på kunskapsbrister inom vissa områden. Om många underläkare gör liknande misstag på en akut har vi till exempel ett systemfel.