Nya fynd ifrågasätter nyttan med mer inhalationssteroider vid astma

Den uteblivna effekten av en kraftigt höjd dos av inhalationssteroider hos barn i en amerikansk studie förvånar Göran Wennergren, seniorprofessor i pediatrik vid Göteborgs universitet.

– Ja, det var oväntat. I dag rekommenderar vi tre till fyra gånger ökad dos under en vecka vid en begynnande försämringsepisod. Men det här går ju på tvärs mot det, säger han och fortsätter:

– Läkemedelsverkets rekommendationer säger att dosen ska höjas för både barn och vuxna med astma, medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer bara gör det när det gäller vuxna.

I studien ingick 254 barn mellan fem och elva år som alla hade lindrig till medelsvår astma och minst en försämringsepisod det senaste året.

Alla barnen ställdes på behandling med en inhalationssteroid i 48 veckor och randomiserades till antingen fem gånger ökad dos i en vecka vid tecken på försämring, eller till att stå kvar på underhållsdos. Forskarna tittade i första hand på antalet allvarliga försämringsepisoder som krävde behandling med perorala steroider.

Men någon skillnad mellan grupperna sågs alltså inte i studien.

– Bara hälften av de här barnen hade en försämringsepisod, vilket innebar att hälften var under kontroll med sin underhållsbehandling. Det talar för att underhållsbehandling ger ett bra skydd i sig, säger Göran Wennergren som anser att studien är välgjord och omfattar tillräckligt många patienter för att kunna fånga en eventuell skillnad mellan grupperna.

Däremot sågs alltså viss effekt vid kraftigt höjd dos av inhalationssteroider hos vuxna med astma, enligt en annan – engelsk – studie i samma utgåva av New England Journal of Medicine.

Här randomiserades 1 922 personer över 16 år till att antingen gå upp till fyra gånger högre dos vid tecken på försämring, eller stå kvar på underhållsdos.

45 procent av dem som intensifierat sin behandling hade en allvarlig försämringsepisod under ett år, jämfört med 52 procent i gruppen som stått kvar på underhållsdos.

– Även här var det en viss förvåning. Jag hade, precis som författarna själva, väntat mig en större skillnad mellan dem som höjde dosen och dem som inte gjorde det. Det är en signifikant effekt, men den är inte så imponerande, säger Göran Wennergren.

Christer Janson, professor vid Uppsala universitet och faktaordförande för astma vid arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, anser däremot att fynden i vuxenstudien ger ännu starkare evidens för att rådet att kraftigt höja dosen fungerar.

– Den här ganska enkla åtgärden hade faktiskt effekt, och det är viktigt. Forskarna tittade i första hand på tiden till första allvarliga försämringsepisod, och då sågs en tjugoprocentig reduktion hos dem som ökade dosen, jämfört med dem som inte gjorde det.

Studiens upplägg speglar verkligheten väl, enligt Christer Janson.

– Många läkemedelsstudier är ganska konstlade med en väldigt selekterad patientgrupp. Så ser det inte ut här.

Han pekar också på att bara hälften av patienterna faktiskt följde råden till punkt och pricka, även om många gjorde det mesta rätt.

– Det avspeglar verkligheten – alla gör inte exakt som vi säger. Men trots att man hade en bristfällig följsamhet så fick man fram en skillnad, och det tycker jag är intressant med den här studien, säger Christer Janson.

Inte heller Göran Wennergren anser att det är dags att sluta ge rådet att kraftigt höja dosen av inhalationssteroider vid tecken på försämring.

– Det är naturligtvis den frågan man ställer sig, men man ska alltid vara lite försiktig innan man rusar åstad och ändrar råd. Men visst är det en brandfackla forskarna kastar in. Resultaten har redan lett till att vi har börjat diskutera de här råden i professionen.