En hård Brexit kan få katastrofala konsekvenser för hela den brittiska sjukvården med en mycket negativ påverkan för patienter och kompetensförsörjning.

Det menar det brittiska läkarförbundet, British Medical Association (BMA), som sedan sommaren skärpt tonen mot landets regering och i första hand lyfter fram faran med en »no deal«, i Sverige kallat hård Brexit. Detta bland annat med rapporten »A health service under
threat: the dangers of a ’no deal’ Brexit«.

BMA vill se fortsatt starka band mellan Storbritannien och EU även efter ett brittiskt utträde och ställer en rad krav, som att behålla den fria rörligheten och att läkare från andra EU-länder som i dag är verksamma i Storbritannien ska ges permanent uppehållsrätt.

Enligt BMA finns en betydande risk att många läkare söker sig bort från Storbritannien. En BMA-studie från förra året visade att 45 procent inom gruppen av läkare verksamma i Storbritannien med medborgarskap i annat land inom EES (EU plus ytterligare några länder, bland annat Norge) övervägde att flytta.

I England finns omkring 12 000 EES-läkare, vilket är 7,7 procent av läkarkåren som helhet. I Wales (6,4 procent) och Skottland (5,7 procent) är andelen något mindre.

BMA förutspår att en kompetensflykt bland läkare får en destabiliserande effekt för hela vårdsystemet och kritiserar regeringen för saktfärdighet genom att sakna en ordentlig plan för kompetensförsörjning vid en hård Brexit.

– Att det finns så mycket osäkerhet har till stor del att göra med den djupa splittringen kring Brexit inom regeringspartiet Tories, menar Fredrik Karpe, svensk professor vid Oxfords universitet.

Notabelt är att oron bland sjukhusens ledningar för Brexit inte alls verkar vara lika stor. Omkring en tredjedel av sjukhusen inom NHS (National Health Service) har uppgett att man räknar med negativa konsekvenser av Brexit.

I BMA-rapporten nämns särskild oro för vården i Nordirland, som med 8,8 procent har den högsta andelen EES-läkare och en vårdmodell som till stor del är integrerad med republiken Irland.

En Brexit kan för Nordirlands del slå extra hårt mot den högspecialiserade vården, och BMA betonar därför att det inte får bli en skarp gräns på Irland.

Ett annat BMA-krav är att Storbritannien ska behålla ett nära samarbete med ERN, Europas referensnätverk för komplexa tillstånd.

Samarbetet gällande behandling och kunskapsutbyte kring sällsynta diagnoser är viktigt för 150 000 brittiska patienter. BMA påpekar att Storbritannien har en viktig roll i nuvarande organisation med brittiska experter i ledningen för en fjärdedel av nätverkets olika delar.

Att oron bland landets doktorer är stor inför Brexit blev extra tydligt under BMA:s årskonferens i somras, och det fungerade som något av ett avstamp för att förbundet skärpt tonen mot en hård Brexit.

Chaand Nagpaul, ordförande för BMA Council, skriver i ett förord till rapporten att det inte kan ses som att organisationen sprider panik, utan att BMA med sin kunskap har ett ansvar för att upplysa om Brexits konsekvenser.

Att regeringen nu planerar att bygga upp medicinlager för att klara en avtalslös Brexit ser BMA också som ett bevis på att man har rätt i sak om de skadliga effekterna för brittisk hälso- och sjukvård. 

Alexandra Eriksson, ST-läkare i psykiatri, Warwickshire

Arbetsveckorna är redan långa med en hel del obetald övertid och kan bli ännu längre för Storbritanniens underläkare efter Brexit. Det säger Alexandra Eriksson, 30 år, ST-läkare som gått läkarutbildning i England.

– Lämnar vi EU så är vi många som undrar om European Working Time Directive kommer att slopas, säger Bollnäsbördiga Alexandra Eriksson, ST-läkare i psykiatri inom Coventry and Warwickshire Partnership NHS Trust.

EU-direktivet har sedan det infördes kraftigt minskat antalet arbetstimmar per vecka för underläkare.

– Det finns en oro kopplad till Brexit om hur arbetsmiljölagarna kommer att påverkas. Från mitt perspektiv sammanföll också Brexitomröstningen med en konflikt mellan underläkare och regeringen angående ett nytt arbetskontrakt som infördes trots strejker och starka protester, säger Alexandra Eriksson.

Att arbetstidsfrågan är så viktig i Storbritannien ska ses i ljuset av att läkare i regel arbetar extra utan ersättning.

– Många svenskar förvånas över hur mycket obetald övertid som vi jobbar, men kulturen är sådan att det ofta förväntas, säger Alexandra Eriksson.

Hon ser tecken på att Brexit redan fått negativa effekter. Flera kurskamrater har sökt sig till andra länder, exempelvis Australien, och det har skett en minskning av läkare från AT-motsvarigheten »foundation programme« som söker sig till specialistutbildningar.

Alexandra Eriksson minns tydligt reaktionerna på jobbet dagen efter Brexitomröstningen.

– Alla var oerhört nedslagna. NHS är helt och hållet beroende av personal som kommer utifrån – från EU och resten av världen. För oss är det uppenbart kontraproduktivt att försvåra för personal att ta sig hit.

– Jag har alltid känt mig uppskattad av kollegor och patienter, men resultatet av folkomröstningen gör ändå att man känner sig lite mindre välkommen.

Både Alexandra Eriksson, som är 30 år, och hennes make har endast svenska medborgarskap.

Men hon känner ingen direkt oro över den delen eftersom de bott och arbetat tillräckligt länge i landet för att kvalificera sig för brittiskt medborgarskap om det skulle vara nödvändigt.

Intresset för England väcktes under en språkresa redan i högstadiet, och flytten förverkligades efter gymnasiet.

Efter psykologexamen i Oxford blev det medicinstudier vid University of Warwick med examen 2014.

Den brittiska motsvarigheten till psykiatri-ST omfattar sex år med en rotation mellan arbetsplatser två gånger per år under de första åren. 

Alexandra Eriksson har som underläkare arbetat vid fyra olika sjukhus och flera öppenvårdsmottagningar inom sitt distrikt, som har Birmingham som närmaste storstad.

Hon arbetat nu som CT2 (core training, andra året) inom barn- och ungdomspsykiatrin fram till i februari, då ny rotation väntar för arbete med äldrepsykiatri.

– Jag är mycket nöjd med kvaliteten på handledning och mängden inbyggd formell utbildning. Att jobba mycket gör också att man snabbt bygger på sig erfarenhet, även om det är tröttande, säger Alexandra Eriksson.

Fredrik Karpe, professor i metabol medicin, Oxford

Efter 20 år i landet hyser Oxfordprofessorn Fredrik Karpe, 56 år, varma känslor för den brittiska vårdmodellen. Men säg Brexit och han skakar på huvudet.

– Jag kan inte se någonting positivt med Brexit. Ingenting. Jag tvivlar faktiskt på att det finns personer med utbildning och sans som kan vara för Brexit. Här i England talar man allt mer om att lämna EU i termer av en »act of self-harm«, säger Fredrik Karpe.

Egentligen var det tänkt att han skulle stanna i bara två år efter avklarad specialistexamen i internmedicin och arbete vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Familjeskäl bidrog till att det inte blev en flytt tillbaka
till Sverige, men i hög grad även karriärmöjligheterna med forskning kring överviktsproblematik och specialkompetens inom diabetes och blodfettsrubbningar vid Centrum för diabetes, endokrinologi och metabolism vid Oxfords universitet.

– Jag fick möjlighet att arbeta kvar inom ramen för ett Wellcome Trust senior fellowship under sju år, med de betydande forskningsanslag som följer med det.

– Tempot är annorlunda än i Sverige. Det tilltalar mig. Läkare arbetar hårdare, men har också lite högre lön, och inom forskningen finns en intensitet och positiv konkurrens som jag inte upplever är riktigt accepterad i Sverige.

En dag i veckan arbetar han kliniskt på universitetssjukhuset i Oxford. Fredrik Karpe tycker att den brittiska vårdmodellen har tydliga fördelar med den särskilda kvalitetsstandard, NICE (National Institute for Health and Care Excellence), som finns inom NHS för att evidensbaserat utveckla vården.

Han pekar också på den återkommande revalideringen av läkare som en kvalitetsgaranti.

Men även brittisk sjukvård tvingas till prioriteringar utifrån begränsade resurser, konstaterar Fredrik Karpe.

– Det kan vara ett problem, men en viss tröghet i systemet behöver inte alltid vare en nackdel heller. All ny teknik som kommer från amerikanska privatkliniker behöver inte vara det bästa för patienterna på lång sikt.

Fredrik Karpe delar inte riktigt BMA:s farhågor om att patienter med sällsynta diagnoser kommer att bli lidande av Brexit.

– Nej, den delen tror jag går att hantera. Helt enkelt för att Storbritannien lagt ner så stora resurser på området att landet behövs i ett väl fungerade, internationellt samarbete kring de här diagnoserna.

Fredrik Karpe tror även att internationellt forskningssamarbete klarar sig lindrigt undan en Brexit, men är desto mer oroad över kompetensfrågorna.

– Vi har en kronisk brist på läkare och sjuksköterskor och har under decennier varit beroende av att importera kompetens. Här i Oxford har vi framför allt problem med obesatta sjukskötersketjänster och kan se tydligt nu att exempelvis spanska sjuksköterskor väljer bort England.

Kjell Tullus, barnläkare med inriktning nefrologi, London

Jag kan mycket väl tänka mig att det inte blir någon Brexit i slutändan. Det säger barnläkaren Kjell Tullus, som varit verksam vid ett Londonsjukhus sedan 2002.

Vid 68 år ålder kan han ha en ganska avslappnad syn på Brexitdebatten när det gäller den egna karriären.

– Nyligen var jag hemma i Sveriges för 50-årsjubileum med kurskamrater som började läsa medicin på Karolinska institutet. Så jag har varit med ett tag. Jag får så mycket glädje och positiv feedback från patienter och kollegor att jag inte kan sluta jobba och kan bortse från allt negativt som Brexit riskerat att föra med sig.

Karriären startade på Danderyds sjukhus och fortsatte vid flera andra Stockholmssjukhus som S:t Göran och Astrid Lindgrens barnsjukhus.

En stor del av Kjell Tullus kliniska arbete har handlat om nefrologi, och så även i London, där han är motsvarande överläkare vid Great Ormond Street Hospital for Children.

Barnsjukhuset har ett upptagningsområde långt större än Storlondon, även med utländska patienter.

– Jag tycker själv att jag jobbar på världens bästa barnsjukhus, men om jag ska jämföra sjukvården i helhet mellan Storbritannien och Sverige så lutar det över till Sveriges fördel.

– Det är stor kvalitetsskillnad här mellan olika sjukhus. Klassamhället slår igenom i vården, och tittar man på hårddata för en lång rad diagnoser, inklusive överlevnad, så ligger Storbritannien inte särskilt bra till.

Men att möjligheterna till subspecialisering är stora i det nya hemlandet ser han som en plusfaktor.

– Vi har i Sverige konstigt nog valt att inte formellt erkänna många subspecialiteter och därför saknas utbildningskrav för exempelvis barnnefrologi.

Kjell Tullus är inte främmande för att britterna omvärderar Brexit när beslutet ställs på sin spets.

– Alla problem som Brexit skulle ge har blivit allt tydligare. En så kallad hård Brexit skulle ge svårigheter att bemanna sjukhusen och kanske till och med brist på läkemedel, säger Kjell Tullus och tillägger att opinionen i Storbritannien långsamt börjar att svänga:

– Det finns en förhoppning bland många britter som röstade för Brexit att det går att skära ner drastiskt på all invandring, men London skulle i praktiken sluta att fungera då. NHS är en spegel av det – mindre än hälften av läkarna vid mitt sjukhus kommer från England.

Jeanette Sundberg, familjeläkare, arbetar i huvudsak med akutsjukvård i London

Jeanette Sundberg, 50 år, är född i Sverige och i huvudsak uppvuxen i Japan. Efter 19 år i London gör Brexit att hon förmodligen kommer att ansöka om brittiskt medborgarskap.

– Det känns lite trist att det ska behöva ske under så tråkiga omständigheter. Men om det behövs för att känna trygghet i jobbet även efter Brexit så får det nog bli så, säger Jeanette Sundberg.

I nuläget har hon bara svenskt medborgarskap. Som »Londoner« känner sig Jeanette Sundberg i regel inte särskilt brittisk.

– Det är en så internationell stad och det märks i allt, från vardagsliv till arbete. Exempelvis är det vanligare att jag jobbar med utlandsfödda kollegor än brittiska.

– Men jag känner en väldigt stark samhörighet med NHS-systemet. Allt från utbildning, träning och karriärutveckling till att min dotter föddes på ett NHS-sjukhus, säger Jeanette Sundberg, som har begränsad erfarenhet från svensk vård med endast en kortare period vid Karolinska universitetssjukhuset inom ett utbytesprogram.

Medicin började hon läsa förhållandevis sent, som 33-åring, och det ledde till en examen från Londons universitet. Jeanette Sundberg har en specialistexamen som familjeläkare (GP, general practitioner) men arbetar i huvudsak med akutsjukvård på Chelsea and Westminister Hospital.

De båda Londonstadsdelarna är två av de allra mest exklusiva i hela landet.

– Ja, det är knappast representativt för Storbritannien som helhet. Men överlag finns en väldigt stark hälso- och sjukvård som är kostnadsfri och kommer alla till del. Men jag känner oro för om det går att skattefinansiera NHS som tidigare om det blir en Brexit.

Varningstecknen är redan tydliga, tycker hon. Kollegor som söker sig till andra länder, ofta inom Samväldet. Ökad brist på doktorer och sjuksköterskor. Färre EU-medborgare som söker sig till medicinska utbildningar i England. Forskningsprojekt som blir osäkra att kunna finansiera.

– Ett argument från Brexitsidan inför folkomröstningen var att NHS kunde tillföras 350 miljoner pund i veckan om vi lämnade EU. Allmänt inser man nu att denna utfästelse var en ren lögn och totalt orealistisk.

Jeanette Sundberg nämner gräsrotsrörelsen »NHS against Brexit« som en motreaktion som kommit igång för sent. 

Organisationen har bland annat reagerat mot ekonomiska argument för Brexit och pekat på kostnaderna för kompetensflykt, men även att läkemedelskostnaderna stiger när pundet försvagas.

Fakta: Storbritanniens utträde ur EU – Brexit

Utträdet är följden av en folkomröstning i Storbritannien 2016, då 52 procent röstade för Brexit.

»Hård Brexit« brukar avse ett utträde utan samarbetsavtal. Tullar och gränskontroller införs och mellanstatligt samarbete organiserat genom EU upphör. »Mjuk Brexit« innebär att Storbritannien är kvar i tullunionen och, liksom Norge, har tillgång till den inre marknaden och underställer sig kraven på fri rörlighet för människor.

Oktober 2018 har tidigare angetts som tidpunkten när ett utträdesavtal bör vara klart för att hinna godkännas av EU och Storbritanniens parlament i tid till utträdet den 29 mars 2019.

Under EU-toppmötet 18–19 oktober var det tänkt att EU-ledarna skulle spika ett extra Brexit-toppmöte till mitten av november. Så blev det inte. Däremot finns beredskap att kalla till ett sådant om det görs tillräckliga framsteg i förhandlingarna. Nästa ordinarie EU-toppmöte hålls i mitten av december.

En stötesten i förhandlingarna rör gränsen mellan Irland och Nordirland. Det finns oro för att en hård gräns skulle äventyra fredsavtalet när Storbritannien, och därmed Nordirland, lämnar EU. Båda parter vill hitta en speciallösning. Så länge parterna inte enats om en sådan vill EU att Nordirland är kvar i tullunionen, vilket Storbritannien inte accepterat.

Efter utträdet väntas en övergångsperiod till 31 december 2020, då Storbritannien följer EU-regler och betalar avgifter till EU men inte deltar i beslutsfattandet. Under den perioden är det tänkt att parterna ska förhandla om hur samarbetet ska se ut på längre sikt. En förutsättning för övergångsperioden är att det finns ett utträdesavtal.

På förra veckans EU-toppmöte öppnade Storbritanniens premiärminister Theresa May för att förlänga övergångsperioden.