Få når målet för hyroberoende

För två år sedan enades samtliga landsting, regioner och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) i ett projekt med det uttalade målet att bli oberoende av hyrpersonal i sjukvården på två år, till 1 januari 2019.

Arbetet skulle ske med hjälp av en åtgärdslista på 60 punkter samt med särskilda handlingsplaner och arbetsgrupper i varje landsting och region. Projektets målsättning är att maximalt 2 procent av de totala personalkostnaderna ska utgöras av inhyrd personal.

I samband med att projektet drog igång började SKL med kvartalsvisa redovisningar av kostnadsutvecklingen för hyrpersonal i vården. Hittills pekar kurvorna totalt sett inte nedåt. I den senaste mätningen som avser det andra kvartalet 2018, har hyrkostnaderna totalt sett ökat jämfört med motsvarande period förra året.

Kostnaden för inhyrd personal i förhållande till de totala personalkostnaderna ligger oförändrad jämfört med andra kvartalet förra året på 3,6 procent, alltså en bit över projektets målnivå på 2 procent.

Med två månader kvar till projektets måldatum går det att konstatera att väldigt få landsting och regioner tror att de kommer utropa sig oberoende av hyrpersonal vid årsskiftet. Det visar en rundringning som Läkartidningen gjort.

Ytterligare ett par landsting och regioner uppger att man kommer att nå målet för vissa delar av sjukvården, exempelvis sjukhusvården, men inte för psykiatrin och primärvården. Andra landsting uppger att man reviderat sina planer och senarelagt måldatum för sitt oberoende till slutet av 2019 eller ännu längre fram i tiden.

Hans Karlsson, avgående chef för SKL:s avdelning för vård och omsorg, bekräftar att projektet som helhet inte kommer att nå det uppsatta målet.

– Utifrån det kriterium och den målsättning som sattes upp i projektet på 2 procent har man inte nått hela vägen fram, även om några landsting når målet. Men man har nått mycket andra bra saker, och jag tror inte jobbet tar slut här. Jag är övertygad om att landsting och regioner kommer att fortsätta med det här regionalt och lokalt och kanske också gemensamt. Det finns mycket lärdomar att dra av vilka åtgärder som fungerat bra och vilka som fungerat mindre bra, säger han och tillägger:

– Samtidigt vet vi inte något om alternativbilden. Om vi inte gjort någonting, hur hade det sett ut då? Det är svårt att utvärdera mot någon sorts normalläge. Det är ett viktigt perspektiv att ha med sig.

Anser du att projektet är lyckat?

– Ja, det tycker jag. Det är första gången som alla landsting och regioner ställt sig bakom att jobba tillsammans. Vi har haft ett antal ansatser tidigare, men det här är första gången som alla landsting och regioner verkligen är aktiva i det här. Det är viktigt att komma ihåg att vi inte i första hand vill komma åt hyrbolag för att sänka kostnaderna, utan det vi vill åstadkomma är en ökad kontinuitet, bättre vård och en bättre arbetsmiljö.

Hans Karlssons svar ger en ganska god sammanfattning av hur majoriteten av landstingen och regionerna svarat i Läkartidningens rundringning: man uppfattar projektet som positivt och framhåller att det pågår en lång rad åtgärder, delprojekt och satsningar kopplade till projektet som kommer att fortsätta även efter den 1 januari. Det kan handla om satsningar på ST-tjänster, utbildningar och insatser för att göra sig mer attraktiva som arbetsgivare.

Att mäta och definiera vad oberoende av hyrpersonal innebär är inte helt enkelt. Landstingen och regionerna framhåller gärna, precis som Hans Karlsson, att projektet syftar till att bidra till förbättrad kontinuitet, patientsäkerhet och arbetsmiljö.

Men majoriteten av landstingen uppger samtidigt att de i någon form använder eller definierar oberoende enligt målnivån på 2 procent. Exakt hur kostnadsläget kommer att se ut i varje landsting den 1 januari nästa år går förstås ännu inte att säga exakt, men i SKL:s senaste mätning, som avser det andra kvartalet i år, ligger endast två regioner, Skåne och Östergötland, under 2 procent.

– Man sätter en ribba och så hoppar man på den. Nu kan man väl säga: »Okej, just nu nådde inte alla till den ribban. Visst hade det varit bra och det är ju tråkigt att den inte nåddes«, men som sagt, vi får se på de positiva effekterna. Om det vore bäst att sätta nivån på 3, 2 eller 1,5 procent kan ingen säga. Det är så man måste göra när man vill få till en förändring, att sätta ett utmanande mål, säger Hans Karlsson.

Men är arbetsmiljön, kontinuiteten och vårdens kvalitet bättre nu jämfört med när projektet startade?

– Det är svårt att uttala sig rakt om det. Då måste man nästan ha en mätning som tittar på sjukskrivningar och hur de anställda uppfattar arbetsmiljön, exempelvis medarbetarenkäter. Men en hel del av arbetet har ju handlat om sådana frågor. Och om man tar patientfokus och pratar kontinuitet så är det nog ytterst i patient-enkäterna man kan hitta svar. De har länge sett bra ut, men med viss variation.

Ett annat bekymmer som lyfts fram med att fokusera på vad hyrpersonalen kostar är bland annat att en sådan siffra, totalt 5,2 miljarder kronor för 2017, inte tar hänsyn till vad det skulle ha kostat att ha den inhyrda personalen anställd.

– Det är helt rätt att säga att det inte bara är en extra kostnad, för hade du haft personer anställda så hade de haft lön och sociala avgifter. Men anledningen till att vi följer pengarna är delvis för att det är ganska enkelt att göra. Vi kanske borde ha följt antalet arbetade timmar eller något sådant, men det är mycket svårare för systemet att fånga. Att säga exakt om den extra kostnaden är 50, 60 eller 70 procent av totalkostnaden för inhyrd personal är inte möjligt, säger Hans Karlsson och fortsätter:

– Många som försvarar det här systemet från bemanningsföretagen argumenterar också för att den som är inhyrd bara ägnar sig åt patientarbete och inget annat och då kanske man träffar fler patienter eller utför fler ingrepp. Det kan väl vara sant, men samtidigt blir inte utvecklings- och utbildningsarbete gjort. Det finns plus och minus, men det är svårt att räkna på det.

Målnivån 2 procent kan också uppfattas som ett trubbigt mått med tanke på att andelen inhyrd personal kan skilja sig åt mellan olika verksamheter och personalkategorier inom ett landsting.

I Läkartidningens rundringning uppger över hälften av landstingen och regionerna uttryckligen att en av de största utmaningarna kring hyrpersonal finns inom primärvården, oftast gällande allmänläkarna.

Det är kanske inte särskilt förvånande med tanke på bristen på allmänläkare. Nyligen kom Myndigheten för vård- och omsorgsanalys med en rapport där myndigheten uppskattade att var femte läkare i primärvården var en hyrläkare eller vikarie. Totalt uppskattade Vårdanalys att det fanns mellan 1 200 och 1 500 vakanser i primärvården.

Mot den bakgrunden, och i kombination med att det tar lång tid att utbilda en färdig specialist i allmänmedicin, har projektet haft en överambitiös målsättning. Det anser Marina Tuutma, ordförande i Distriktsläkarföreningen (DLF) och styrelseledamot i Läkarförbundet.

– Att utbilda en allmänläkare tar minst fem år. Att då ta fram ett projekt som är två år och tro att man fixar det är orealistiskt. Det finns inte tillräckligt med allmänläkare. Man måste försöka utbilda fler och investera i personalen, men man måste först göra det attraktivt att arbeta i primärvården, säger Marina Tuutma.

På frågan om det var ett omöjligt uppdrag för primärvården att nå ett oberoende på så kort tid svarar Hans Karlsson:

– Man kan höra fackliga företrädare och politiker säga att det måste bli fler allmänläkare, och det är säkert riktigt och vällovligt, men det kommer inte att vara möjligt av tidsmässiga skäl att klara det med bara fler distriktsläkare. Man behöver jobba med att de som finns i dag kan klara sina arbetsuppgifter med exempelvis förändrade arbetssätt, att de kan avlastas uppgifter som andra yrkesgrupper kan göra, och kanske jobba med distanslösningar för att klara läkarkompetensen.

Marina Tuutma menar också att landstingen och regionerna lagt för stort fokus på att sänka kostnaderna.

– Hyrläkare är ett symtom på något, exempelvis att man har utbildat för få allmänläkare och att arbetsmiljön ofta är dålig. Det måste man ändra på. I stället för att titta på hur man ska minska kostnader så måste man lägga fokus på hur man gör det attraktivt att arbeta i landstingen. Man måste vända totalt på tankesättet, för utbildad personal kommer att kosta ändå och man kommer inte att spara pengar, säger hon och fortsätter:

– Det kan finnas problem med hyrläkare vad gäller kontinuitet och kompetens, även om de flesta jag varit i kontakt med varit kompetenta. Men det de säger är att de som hyrläkare har inflytande över sin arbetssituation. Det viktigaste för våra medlemmar är att man har ett avgränsat uppdrag, en avgränsad lista som man kan hantera samt att man har möjlighet till fortbildning. Läkarna stannar inte på ställen där man inte får tillgång till det.

Hon framhåller också det åtgärdsprogram för primärvården som DLF tagit fram. Det innehåller 29 »checkpunkter« anpassade för att minska beroendet av hyrläkare och för att göra primärvården mer attraktiv, och är en sorts översättning av de 60 punkter som landstingen och regionerna arbetar med i projektet för hyroberoende.

Åtgärdsprogrammet fick enligt Marina Tuutma ett positivt mottagande av landstingen och regionerna, men enligt en enkätundersökning bland DLF:s lokalföreningar som genomfördes under våren framkommer att flera landsting och regioner inte verkar arbeta särskilt aktivt med åtgärdspunkterna.

– Landstingen jobbar inte systematiskt med de här frågorna. Ofta är det någon på HR-avdelningen som sitter med projektet, men sedan upplever vi att det inte händer så mycket.

Hur skulle du sammanfatta landstingens och regionernas arbete med det här projektet?

– Icke godkänt. Det finns några landsting som delvis tagit till sig av vår åtgärdslista och som också har minskat kostnaderna lite. Men det är viktigt att allmänläkarna involveras på lokal nivå för att man ska kunna ta reda på vad som skulle behöva göras för att allmänläkarna ska vilja stanna kvar och gå upp i arbetstid.