Det snöar ymnigt över kursgården i Skövde. 22 ST-läkare sitter i ett av konferensrummen. Majoriteten är inne på sin tredje termin. De kommer från olika specialiteter: allmänmedicin, kardiologi, obstetrik och gynekologi, ögonsjukdomar, radiologi, infektionssjukdomar, hud- och könssjukdomar, anestesi och intensivvård, öron-, näs- och halssjukdomar, psykiatri, internmedicin och akutsjukvård.

Sonja Kvint, överläkare inom kvinnosjukvården på Skaraborgs sjukhus i Skövde, är ansvarig för kursen i medicinsk etik för ST-läkarna i Skaraborg. Hon berättar om ett fall som ger ett exempel dels på bristande medbestämmande, dels en värdekonflikt mellan en ST-läkare och en överläkare.

En 75-årig man med cancer står inför den sista kuren cytostatika i en serie behandlingar. Eftersom hans allmäntillstånd påverkats av den dagliga strålningen och tidigare cytostatika har han legat två veckor på sjukhuset. Nu tvekar han om han ska ta emot mer cytostatika. ST-läkaren ser att patienten är medtagen och trött. Han är orolig för att skada patienten, ringer till patientansvarig överläkare och berättar om sin och patientens tveksamhet. Överläkaren, som har full mottagning, säger att han ska ge behandlingen. Trots att det känns fel övertalar ST-läkaren patienten, som drabbas av svår sepsis och blir liggande på intensiven i två månader.

Sonja Kvint vänder sig till ST-läkarna i rummet:

Flera fall som vi har haft här på kursen genom åren har handlat om just såna här situationer. Många läkare mår sedan dåligt, ibland i flera år, för att de inte stått upp för sina patienter. Vad hade man kunnat göra?

– Frågat en annan överläkare, föreslår en av ST-läkarna.

– Skjuta upp behandlingen. Be överläkaren ta sig tid för att träffa patienten ansikte mot ansikte för att bilda sig en egen uppfattning, säger en annan.

2015 gjordes undervisningen i medicinsk etik för ST-läkare i Skaraborg om. Anledningen var dels de nya ST-föreskrifterna, dels att flera föreläsare upplevde att den tidigare etikkursen inte riktigt fick fäste hos deltagarna.

– Vi tyckte inte att vår medverkan var bra och förstod att ST-läkarna inte fick ut särskilt mycket av övningarna. Det var för långt från deras vardag, säger Sonja Kvint.

Numera utgår endagskursen från ST-läkarnas egna fallbeskrivningar. Deltagarna skickar i förväg in var sin patientberättelse. Hittills har drygt 250 ST-läkare gått kursen, och undervisningen har lagts upp utifrån de fyra vanligaste ämnena i fallbeskrivningarna: situationer när patientens medbestämmande brustit, svåra beslut i samband med hjärt–lungräddning, utsättande av livsuppehållande behandling samt hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa.

Förutom de fyra teman som nämns ovan tas även värdekonflikter i det dagliga arbetet och hur de kan lösas upp. Sonja Kvint berättar att hon har varit med om kollegor som inte dragit jämnt och att konflikten eskalerat så pass att den enda lösningen varit en »skilsmässa«.

– Det är viktigt att ta tag i det direkt. Har man väl fått ett Nordirland på en klinik är det svårt att backa, säger kursledaren Magnus Pettersson, överläkare i kardiologi på Skaraborgs sjukhus.

Kursen leds av fyra seniora specialister, varav en specialist i allmänmedicin. På senare tid har kursledarna märkt ett ökat behov av att prata om skillnader mellan olika länder i synen på hälso- och sjukvård och klargöra vad som gäller i Sverige. Dels för att det blivit vanligare med patienter från andra kulturer i Sverige, dels för att många läkare är utbildade utomlands.

– Här i Sverige är vi till exempel vana vid att man själv pratar med patienten. Men i andra länder är det inte lika självklart. Då kanske man snarare pratar med anhöriga, säger Sonja Kvint.

Ett annat område där många läkare känner en osäkerhet är hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa. Enligt en färsk undersökning som gjorts i Västra Götaland har 90 procent av de tillfrågade läkarna inte koll på gällande lagstiftning. Deltagarna på kursen bekräftar bilden. En ST-läkare berättar att han fick nobben direkt när han skickade en remiss till plastikkirurgen angående ett asylsökande barn som varit med om en explosion. Lagen säger dock att alla barn i Sverige, även papperslösa, har rätt att få vård på samma villkor.

Trots att lärarna har bett om etiskt utmanande situationer är de ändå chockade över hur pass svåra dilemman ST-läkarna ställs inför, hur lite stöd de har från kollegor och handledare och hur liten kunskapen om etiska riktlinjer är. Sonja Kvint beskriver ST-läkarnas patientberättelser som ett nödrop. Allvaret i dem fick henne att ta kontakt med ledningen för sjukvården i Skaraborg.

– Vi kände att vi inte kan låtsas som detta inte finns. Det blev så massivt när vi såg vilka svåra frågor som ST-läkarna mötte och hur kränkta patienterna blev, till exempel när läkaren gett en patient som inte velat det en behandling.

Men enligt Sonja Kvint har det inte lett till några åtgärder. På initiativ av utbildningsavdelningen på sjukhuset kommer det dock att ordnas en etikdag för nyanställda sjuksköterskor under våren.

På konferensgården delas ST-läkarna in i fyra mindre grupper. Ordet vandrar mellan dem när de i tur och ordning redogör för sina patientfall.

Grupperna gör sedan en etisk analys av ett fall efter en mall från Karolinska institutet. Det handlar om att hitta det etiska problemet, ta fram relevanta fakta, beskriva vilka handlingsalternativ som finns, vilka som berörs och hur. Sonja Kvint beskriver det som ett slags strukturerat sätt att ta ett kliniskt beslut.

– Det handlar ju inte bara om hur jag ska utreda utan även om jag bör göra det med människan jag har framför mig. Det är inte säkert att jag ska göra allt jag kan göra.

Många ST-läkare vittnar också om problem som bottnar i vårdens fragmentisering eller situationer där patienter inte ryms i den typiska mallen.

– Det är inte alls säkert att patienten du har framför dig passar in eller vill passa in. Då måste du kanske göra avsteg från algoritmer och vårdprogram. Hur hanterar man det som ny doktor? säger Sonja Kvint.

Ammar Haj Radwan, ST-läkare i allmänmedicin, berättar om känslan av vanmakt att som oerfaren doktor bli kallad till en medvetslös patient med palliativ vård och ett »ej HLR«-beslut på ett äldreboende och bara kunna se på när den okända patienten dör.

– Som läkare är man van vid att rädda människor. Och hur ska man kunna lita på att ett beslut om palliativ vård är rätt från början när man aldrig träffat patienten? Jag var tvungen att ringa till sjukhuset efteråt för att lugna mig, säger han.

ST-läkaren Anmar Ajwad, öron-, näs- och halsläkare, berättar om en annan svår situation från sin tid som AT-läkare. Patienten, en multisjuk man på en geriatrisk avdelning, har tydligt tackat nej till all behandling och alla utredningar. Så drabbas han av respiratorisk svikt. Andningen försämras successivt. Anmar Ajwad erbjuder utredning, men patienten tackar bestämt nej. Dagen efter har patientens tillstånd förvärrats ordentligt. Och nu kallas Anmar Ajwad till patientens rum eftersom han har ändrat sig och vill ha full utredning.

– Patienten var klar i huvudet och hade ångrat sig, men det kändes för sent. Han är helt ostabil. Jag är orolig att han ska avlida i en hiss eller korridor om jag skickar honom till röntgen, säger Anmar Ajwad och fortsätter:

– Från början kändes det helt rätt att satsa på palliativ vård. Men den sista stundens panik var svår. När jag stod där, ensam med patienten i rummet, hade jag ingen aning om vad jag skulle göra. Det känns fortfarande svårt nu när jag tänker på det.

Till slut gav han patienten lugnande medicin för att skaffa sig mer tid och hinna prata med den patientansvariga överläkaren.

Christian Alex, ST-läkare i internmedicin och akutsjukvård, nickar igenkännande. Även hans berättelse berör patienters autonomi. Inom intensivvården, där han arbetar, är majoriteten av patienterna över 70 år och det är ibland svårt att avgöra hur beslutsföra de är. Han berättar om en äldre patient som bland annat har en långsamväxande cancer. Avdelningen har skickat en remiss till primärvården om en demensutredning eftersom man misstänker en kognitiv svikt. En vårdplan läggs upp tillsammans med patienten och hennes make, som går ut på att patienten ska till ett korttidsboende. Men på helgen, när Christian Alex har jour, vill patienten plötsligt åka hem på direkten. Hon är väldigt beslutsam och verkar klar i huvudet, men när Christian Alex frågar varför hon ligger på sjukhus eller hur länge hon varit där minns hon inte riktigt. Utomhus är det snö och ishalt.

– Om jag släpper i väg henne finns en risk att hon halkar och slår ihjäl sig. Å andra sidan är hon inte omyndigförklarad. Det känns som det är hennes rätt till autonomi mot mitt ansvar att inte skada. Och hur långt ska jag gå för att få henne att stanna?

– Vad gjorde du? undrar Sonja Kvint.

– Jag valde att ha lite is i magen. Sa att sköterskorna var upptagna med annat, och sedan ändrade sig patienten.

Sonja Kvint nickar.

– I det här fallet kan man fråga sig om patienten verkligen var autonom.

– Vi kan erbjuda sjukvård. Men vill patienten inte kan vi bara försäkra oss om att de har fått all info de behöver och förstått vad beslutet innebär. Om de sedan ångrar sig får vi inte straffa dem för det – utan börja på ett nytt blad, säger kursledaren Magnus Pettersson.

Som överläkare med 30 yrkesår som kardiolog i ryggen känner han ett ansvar att vara en »ångestdämpare« för sina yngre kollegor.

– Jag hoppas att kursen ska stimulera ST-läkarna till att inte bara prata om strikt medicinska frågor, utan även att väcka ett kollegialt samtal om etiska frågor. Det är viktigt att vi vågar tala om detta.

Sonja Kvint håller med. Hon är övertygad om ett det skulle leda till duktigare läkare.

– I den bästa av världar vill vi ge de yngre läkarna verktyg att säga stopp när de tycker att något inte är etiskt okej.

Hon tror också risken för allvarliga snedsteg inom sjukvården skulle minska om det medicinsk-etiska samtalet lyftes fram mer i vardagen.

– Vi har ändå haft en del skandaler. Som Macchiarini-fallet eller bara här på sjukhuset i Skaraborg med Ilizarov-fallet. Hur kunde det gå så långt – var fanns den etiska diskussionen på vägen? Varför sa ingen stopp? 

ST-målen

I maj 2015 kom de nya ST-föreskrifterna. Enligt delmål A2 ska den specialistkompetenta läkaren kunna

  • uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer samt kunna identifiera etiska problem och att analysera dessa på ett strukturerat sätt
  • kunna hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet
  • kunna bemöta människor som individer med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.

Källa: »Läkares specialiseringstjänstgöring« (Socialstyrelsen; 2015).