Läkare på språng bäddar för tidig hemgång

Lagen trädde i kraft för två år sedan, men blott vetskapen om att lagen var på väg gjorde att parterna började skärpa sig redan under 2017. Numera startar kommunernas betalningsansvar redan efter tre dagars inläggning, i stället för de fem dagar som gällde före 2018.

– Tidigare kunde kommunen tänka att »Olle ska hem först på onsdag«, men nu måste man förbereda så att han kan komma hem redan på måndag. Det är klart att en sådan ekonomisk påtryckning har fått effekt, säger Maj Rom, närvårdsöverläkare i Sörmland och projektchef på Sveriges Kommuner och regioner (SKR).

I och med att lagstiftarna flaggade för den nya lagen i god tid hade många regioner och kommuner redan påbörjat förberedelserna för ett smidigare samarbete. I dag finns avtal i nästan alla regioner och kommunernas kostnader för kvarliggande patienter har minskat radikalt.

Att kommuner fått fram fler platser på korttidsboenden och äldreboenden förklarar en del av minskningen på sina håll. Men en förstärkt hemtjänst och en mer utvecklad hemsjukvård är viktigare förklaringar, enligt Maj Rom. Och kanske allra viktigast: i allt fler kommuner har hemsjukvården numera ett mycket tajtare samarbete med primärvården. 

För att detta samarbete ska fungera måste vårdcentralerna ha läkare som är med på noterna. En sådan läkare är geriatrikern och internmedicinaren Mikael Rizell. Sedan 2014 är han ansvarig för hemsjukvården på Trosa vårdcentral i Sörmland – och en av förklaringarna till att Trosa tillhör de bästa kommunerna i landet på att få hem sina patienter från sjukhusen. Över 80 procent av dem stannar inte ens över natten – de får åka hem så fort de är utskrivningsklara.

– Jag jobbade på olika sjukhus i 30 år. Gamla människor bör undvika sjukhus så mycket som möjligt.

Mikael Rizell ser sig själv som »framtiden«, en sjukhusläkare som flyttat ut till primärvården. För det har ju lagstiftarna redan bestämt: framtidens vård av äldre och multisjuka ska inte ske på sjukhusen, den ska ske i hemmen eller på boenden.

– Om vi får ner antalet inskrivna behöver vi inte heller ta hem så många, säger Mikael Rizell innan han inleder ronden med de två sjuksköterskorna Yvonne Sidmalm och Ingrid Edlund från hemsjukvården.

Det är en rond med två olika huvudmän – regionen och kommunen – och utan närvarande patienter. Också detta är en bild av framtiden: alla tre känner patienterna som de talar om, de har träffat dem i hemmet eller på deras boenden. Plötsligt ringer telefonen och Mikael Rizell föreslår personen i andra ändan att de ska ta en urinodling och ge 500 milligram urinvägsantibiotika.

– Det var ett av boendena som ringde, berättar han efter att samtalet avslutats. På den tiden då boendet inte hade den här direktkontakten med mig hade patienten kunnat få hög feber under natten och då kanske skickats in akut.

Han tycker att samarbetet med de två aktuella sjukhusen – i Nyköping och ibland i Eskilstuna – också har förbättrats på senare år. Det brukar ju heta att utskrivningen av patienter börjar redan vid inskrivningen: redan då ska vårdcentralen och hemsjukvården få veta om en patient har kommit in och hur lång tid behandlingen väntas ta. Alla måste vara förberedda den dag utskrivningen sker.

– På de geriatriska klinikerna har det blivit bättre, men på kirurgen och akuten går det ofta för snabbt, där får vi inte alltid den information som behövs.

De har ett aktuellt fall: 79-åriga Klas Andersson som togs in akut i våras för tarmcancer, fick sin operation, eftervårdades på Nyköpings lasarett och skrevs ut – en fredag klockan 18!

– Så typiskt, suckar Mikael Rizell när vi satt oss i bilen för att åka ut till Klas Andersson och hans hustru Gunilla. 

– Först skulle han ha skrivits ut på onsdagen, vi var förberedda för att ta emot honom då, men så hände något så att han behövde ligga kvar. Men varför kunde han inte få komma hem mitt på dagen på fredagen?

Sjuksköterskan Yvonne Sidmalm fyller i medan vi kör genom den sörmländska landsbygden i novemberdiset:

– I vårt datasystem stod det bara att han hade »behov av hjälp i hemmet vid utskrivning«, men sjukhuset hade glömt att informera oss om ett liggsår som vi hade kunnat behandla om han hade kommit hem tidigare på dagen.

Klas Andersson sitter vid köksbordet när vi kommer in, trött men med glimten i ögat. 

– Det är så skönt att slippa vara på sjukhuset, där blir man bara sjukare.

Mikael Rizell har redan träffat honom en gång och ordinerade då några enkla övningar för att stärka musklerna. Men så mycket övningar har det inte blivit, erkänner Klas.

– Då tar jag med en piska nästa gång, säger Mikael Rizell med ett leende i mungipan. 

De diskuterar hur han ska få ordning på magen och minska diarréerna och Mikael understryker hur viktigt det är att paret följer hans råd:

– Vi vill absolut undvika att du blir intorkad och hamnar på sjukhus igen. Där riskerar du bara att smitta en massa andra.

Innan vi går berättar hustrun Gunilla Andersson hur tacksam hon är över denna hemsjukvård:

– Det är tryggt för oss att veta att han får god vård här hemma, han mår så mycket bättre här än på sjukhuset.

Mikael Rizell pekar mot sjuksköterskorna Yvonne Sidmalm och Ingrid Edlund och ger ett sista råd till paret:

– Om ni behöver få tag i mig, ring till dem, inte till vårdcentralen. För där riskerar ni att behöva passera sex portvakter!

Förra året gjorde Mikael Ritzell 178 hembesök, mer än kanske någon annan läkare i länet. Han tar även emot geriatrikpatienter på vårdcentralen, men huvuddelen av arbetet handlar om drygt 200 patienter i hemmen och på boendena.

– När en ny person flyttar in på ett boende vill jag alltid ha ett första möte i förebyggande syfte. Om jag tidigare träffat en patient och anhöriga är det lättare att fatta beslut den dagen patienten blir sämre, lättare att veta vilken vård som behövs.

Det är inte bara Trosa utan stora delar av Sörmland som har gjort en imponerande resa med utskrivningsklara patienter. I dag ligger de kvar på sjukhusen mindre än tre dagar, jämfört med över sju dagar för tre år sedan, långt över rikssnittet. Hur kunde det se så illa ut förut?

Monica Johansson (S) har varit regionråd sedan 2015:

– Kommunerna saknade platser på boenden, det var nog huvudorsaken, nu ser det bättre ut. Det gnisslade också i samarbetet mellan sjukhusen, primärvården och kommunen, men våra samverkansnämnder har hjälpt.

Men problem kvarstår även i framgångsrika Sörmland. I Flens kommun, jämnstor med Trosa, har det hittills i år tagit i snitt fem dagar att få hem patienter jämfört med en dag i Trosa. Varför? Enligt Susanne Fredberg Persson, äldreomsorgschef i Flen, saknas det platser på äldreboenden.

– I brist på sådana platser blir patienter kvar på våra korttidsboenden, vilket i sin tur leder till att färdigbehandlade ligger kvar på sjukhuset. Och så behöver våra hemtagningsteam mer läkarstöd.

Primärvården har alltså en fullkomligt avgörande roll i denna flyttkarusell. Men den rollen har varit långt ifrån självklar. Region Skånes hälso- och sjukvårdsstrateg Eva Thorén Todoulos minns hur det var när hon kom till Skåne 2011:

– Då var primärvården oftast helt perifer vid utskrivningsprocessen, nu har den fått en tydlig och aktiv roll redan vid inskrivningen.

I nästa andetag tillägger hon:

– Men om vårdcentralen ska kunna hålla i taktpinnen, så måste där finnas läkare och sjuksköterskor som vill stanna några år.

Det behövs alltså fler av Mikael Rizells typ. Och visst finns där fler. Allmänmedicinaren Christer Winninge på Kvarnsvedens vårdcentral i Borlänge är en av dem. Sedan 2015 jobbar han enbart ihop med hemsjukvården. En statistik som han tagit fram illustrerar på ett tydligt sätt vad som hänt:

– 2015 dog 21 av våra patienter i det egna hemmet, i fjol var det 57 stycken. Det visar på en ökad vårdtyngd, men det visar också på en önskan hos allt fler att vilja vårdas hemma så länge det går.

Ett stort problem, menar Christer Winninge, är när situationen hemma sviktar trots mycket hemtjänst och hemsjukvård.

– Min erfarenhet från Borlänge och andra kommuner är att det behövs någon form av närvårdsavdelning där regionen och kommunen skulle kunna »äga« hälften av platserna var. När man bedriver medicinskt omfattande hemsjukvård och palliativ vård behövs sådana »trygghetsplatser« som även regionen kan nyttja.

En kommun sticker ut mer än alla andra: Ovanåker i Gävleborgs län, där inte en enda utskrivningsklar patient behövt stanna kvar på sjukhuset över natten sedan förra hösten. Hur har det varit möjligt?

– En god kontinuitet i personalkåren, både bland läkare och sjuksköterskor, svarar distriktssköterskan Kristina Billmark Elfstrand, chef för de två vårdcentralerna i kommunen.

Sedan tillägger hon: 

– Och så har vi ju läkaren Niels West. Han gjorde en ovärderlig insats för att lyfta sjuksköterskornas betydelse, det har bidragit till att vi fått hem patienter i tid.

Niels West kom till kommunen i mitten av 1990-talet och har blivit lite av en lokal legend. Som alldeles nybliven pensionär skrockar han åt hedersbetygelsen från sin forna chef. Men viss betydelse kanske han haft ändå:

– När jag kom till Edsbyn 1997 hade man haft 60 olika läkare på några få år, självfallet leder det till dålig kunskap om patienterna och sämre förutsättningar att fatta rätt beslut om deras hälsa. Genom att ge sköterskorna mer inflytande kunde vi minska antalet hyrläkare.

Här ligger den kanske allra största utmaningen för att kunna minska inläggningarna på sjukhus och klara vården av ett växande antal multisjuka: att skapa kontinuitet i personalgrupperna i primärvården samtidigt som bristen på allmänläkare blir alltmer akut. I mars kommer utredningen om »god och nära vård« med sitt slutbetänkande, och huvudbudskapet är ingen nyhet: primärvården måste stärkas.

SKR:s expert Maj Rom suckar och menar att det är lång väg kvar, svensk sjukvård är fortfarande »extremt sjukhustung«. 

– Visst kan sjukhusen vara livsviktiga
också för gamla patienter, men det är primärvården och hemsjukvården som är framtiden. Det är där vi ska vårda våra äldre och kroniskt sjuka.

Läs mer: »Viktigast att patienterna har en fast namngiven läkare«