För drygt två år sedan tillsatte regeringen en utredning om problemen med Nya Karolinska Solna (NKS). Tanken var bland annat att se över avtalen kring NKS som slutits enligt OPS-modellen (offentlig-privat samverkan) och den nya verksamhetsmodellen som införts på sjukhuset.
Uppdraget gick till Sofia Wallström, numera generaldirektör vid Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Förra veckan lämnades utredningen över till regeringen. Men Sofia Wallström framhåller att uppdraget inte handlat om att betygsätta hur väl OPS fungerade som lösning vid NKS-projektet.
– Det vi gör är att kartlägga, analysera, se på för- och nackdelar och titta på utländska exempel. Det här gör vi i ett lärandesyfte. Vi försöker beskriva så noga vi kan hur OPS fungerar, vilken evidens och empiri som finns. Detta för att förstå exemplet NKS och vad det kostade att använda OPS, säger hon till Läkartidningen.
Totalkostnaden för att bygga och driva den nya sjukhusbyggnaden fram till 2040 var 52,2 miljarder kronor enligt OPS-avtalet när det undertecknades. Kostnaden inkluderar underhåll och syftar till att skapa en garanti för att byggnaden är i motsvarande skick 2040 som vid inflyttningen.
Utredningen pekar på att den här typen av långsiktigt åtagande för byggnadsinnehåll är ovanlig för svenska sjukhus, och gör att totalkostnaden blir hög. Man har dock inte kunnat bedöma om detta långsiktiga åtagande är kostnadseffektivt eller inte.
I utredningen konstateras emellertid att OPS både är resurskrävande och kompetenskrävande. Avgörande argument för att välja OPS-lösningen handlade i första hand om saker som att hantera byggrisker och konkurrens.
– Vi har uppskattat man betalar 4,7 miljarder kronor för att bli av med den här risken. Då säger vi att avseende byggrisken så blev byggnaden färdigställd i tid och inom budget. Om den kostnaden står i proportion till den risk man faktiskt har försäkrat sig för kan inte vi avgöra.
Däremot hanterade OPS-avtalet inte andra risker än byggrisker, exempelvis risker för att förändringar i verksamhetsinnehållet inte skulle bli genomförda enligt plan.
– Det är en sak att bygga ett hus, men en annan sak att fylla det med innehåll. Det skulle vara ett förändrat innehåll med en mängd förändringar i övriga delar av regionens sjukvård. Det är ju lika bärande delar av arbetet som själva huset.
Sofia Wallström menar att man särskilt måste beakta den här typen av verksamhetsrisker.
– Betydelsen av att veta vilken verksamhet man planerar för är en viktig lärdom. Vi ser det här inte bara som en fråga för NKS-exemplet utan det här är en fråga för hållbara sjukhusinvesteringar i framtiden.
Enligt utredningen går det inte att utesluta att den nya organisationen och verksamhetsmodellen bidragit till såväl ökade patientsäkerhetsrisker och risker för försämrad arbetsmiljö vid NKS.
Mot bakgrund av det rekommenderar man att tillsynen inom hälso- och sjukvården utvecklas. Ett förslag är att ge Statens haverikommission förutsättningar för att göra fler granskningar inom sjukvården. Enligt utredningen kan det vara ett viktigt komplement till vårdgivarnas egna utredningar och till Ivos tillsyn.
Bland annat skulle haverikommissionen, förutom att kartlägga vad som hänt och varför, även kunna granska berörda tillsynsmyndigheter.
– Det ryms inom deras mandat, och haverikommissionen har gjort några få insatser inom det här området. I några grannländer har motsvarande myndigheter en mer utpekad roll också på hälso- och sjukvårdsområdet. Det här är en möjlighet som faktiskt finns, och myndigheten själv har pekat ut det som både en möjlig och rimlig sak att titta på. Vi tror att det kan vara ett viktigt komplement, säger Sofia Wallström.
Utredningen anser också att regeringen bör utveckla styrningen av tillsynsmyndigheterna så att tillsynen inom sjukvården blir mer förebyggande, för att på så sätt minska risker för både patienter och personal vid stora strukturförändringar eller investeringar.
Bland annat konstateras att patientsäkerhetsansvaret inte tydliggjorts i den verksamhetsmodell som infördes på NKS 2016, och att patientsäkerhetsrisker inte lyftes fram i riskanalyser inför införandet. Under de år som modellen implementerades är det enligt utredningen oklart om det bedrivits något systematiskt patientsäkerhetsarbete.
– Vi vet att en proaktiv tillsyn kan bidra till goda effekter. Arbetsmiljöverket och Ivo har gjort ett antal tillsynsinsatser inom ramen för NKS, men de har i princip bara varit reaktiva. Vi kan inte utesluta att det hade gått att minska risker för både personal och patienter med en mer proaktiv och samordnad tillsyn.
Enligt Sofia Wallström kan det i praktiken handla om att Arbetsmiljöverket och Ivo inte bara inväntar 6:6a-anmälningar och lex Maria-anmälningar, utan i stället genomför mer av egeninitierad tillsyn.
Utredningen anser också förutsättningarna för utbildning och forskning påverkats negativt efter genomförandet av NKS-projektet. Möjligheterna har bland annat påverkats av den högspecialiserade profilen på NKS, inklusive införandet av intensivakuten. Andra faktorer som påverkar är ett minskat antal slutenvårdsplatser och utflytt av öppenvårdsbesök från NKS.
Mot den bakgrunden vill utredningen att regeringen utreder hur förutsättningarna för utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården ser ut på den regionala nivån, och hur dessa förutsättningar kan säkerställas vid framtida strukturförändringar och investeringar.
– När man har flyttat olika delar av vården så har utbildningsdelarna inte riktigt hängt ihop. De strukturer som har funnits för utbildning av personal har inte räckt till för att säkerställa förutsättningar för utbildning och i förlängningen för forskningen. Vi kan i dag se att det finns en otillräcklighet och brister i förutsättningarna. Det finns en koppling till frågan om vilka patienter som ska få vård var.
Läs hela utredningen »Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården – lärdomar från exemplet NKS« på regeringens webbplats.
(uppdaterad 2021-08-24)
