Läkare i Sörmland: »Trots det extrema läget har vi inte kaos«

Region Sörmland fick sitt första konstaterade fall av covid-19 den 9 mars. Sedan exploderade det.

– Det har varit en extrem situation. Som att få in en stor tågolycka på sjukhuset, säger Carl Otto Schell som är tillförordnad överläkare och specialist i internmedicin på medicinkliniken vid Nyköpings lasarett.

Han konstaterar att Sörmland är den hårdast drabbade regionen, oavsett om man mäter antal dödsfall, intensivvårdade eller sjukhusvårdade per capita.

– Dödstalsutvecklingen i Sörmland har följt Lombardiets. Och vi har stadigt legat två- tre dagar före Region Stockholm, säger Carl Otto Schell som den senaste dryga månaden varit »coronaansvarig« på medicinkliniken.

Två dagar efter det första bekräftade fallet gick Sörmland upp i regionalt stabsläge och Magnus Johansson, läkare och normalt chef över medicindivisionen, gick in som regional sjukvårdsledare. Strax därefter gick även de tre sjukhusen upp i lokala stabslägen och en separat stab bildades för primärvård/ambulans.

Ungefär en vecka efter det första bekräftade fallet började en stort mängd patienter strömma in. Som mest har det varit 150 inneliggande patienter samtidigt med covid-19.

– Det gick snabbare än vi trott. Vi trodde att vi skulle ha ytterligare någon vecka att förbereda oss på, säger Magnus Johansson.

Normalt har regionen ungefär fem intensivvårdsplatser per 100 000 invånare, vilket motsvarar riksgenomsnittet. Intensivvårdsplatserna finns vid Lasarettet i Nyköping och Mälarsjukhuset i Eskilstuna.

Men sedan 9 mars har intensivvården ökat sin kapacitet med 400 procent. Lasarettet i Nyköping har till exempel gått från 4 till 14 platser. En som varit djupt involverad i det arbetet är Markus Castegren som är överläkare och forskningsansvarig vid anestesikliniken på Mälarsjukhuset.

– Jag är väldigt glad att vi hela tiden har lyckats ligga lite före. Vi har öppnat en ny covid-IVA i veckan. Och vi har kunnat göra det några dagar innan vi varit absolut tvingade till det, säger han.

Under pandemin har han och fyra andra läkare delat på rollen som länsbakjour för regionens intensivvård. En ny roll som inrättats på initiativ av intensivvårdsläkarna.

– När vi började få ganska många fall på kort tid såg vi ett behov av samordning mellan sjukhusen. Så vi frågade staben om vi fick inrätta en bakjour, säger Markus Castegren.

Han beskriver konceptet som framgångsrikt.

– Vi har på kort tid lyckats med det vi ville: Att ha samma intagningskriterier för intensivvård, samma sätt att bedöma vilka som kan bli aktuella för respiratorbehandling vid försämring och få igång effektiva flöden.

Utmaningarna har varit många. Enligt Markus Castegren har patientkohorten varit annorlunda än de förväntat sig.

– Det är tydligt att den vanligaste riskfaktorn i Sörmland, förutom de klassiska, är obesitas. Det sticker ut väldigt, väldigt kraftigt som en extrem riskfaktor för intensivvårdskrävande covid-infektion. Särskilt BMI över 40.

Medelvårdtiden för patienter med covid-19 som legat i respirator är lång. För de sörmländska patienterna har den hittills legat på nio dagar. Men den slutliga medelvårdtiden kommer att bli längre, säger Markus Castegren.

– 56 procent av våra 83 patienter som vi lagt i respirator, ligger fortfarande i respirator.

Samtidigt finns det ljuspunkter. Majoriteten överlever. Mortaliteten för de intensivvårdade patienterna i Sörmland har fram tills nu legat på 17 procent.

– Det är faktiskt till och med lite bättre än på Karolinska. Vi är väldigt nöjda med det. Det är viktigt för personalen att höra för att de ska orka, säger Markus Castegren.

Den största utmaningen är att klara bemanningen i intensivvården. Det behövs mer personal i alla personalkategorier – med rätt kunskaper och helst färsk intensivvårdserfarenhet.

– Antalet har vi, men inte kompetensen. Och det är viktigt att upprätthålla en kvalitet som är okej. För att kunna hålla en bra kvalitet har vi just nu satt en liten gräns vid 34 intuberade patienter, säger den regionala sjukvårdsledaren Magnus Johansson.

När det varit fler som behövt intensivvård, har sörmländska patienter skickats till andra regioner. Stockholm har tagit emot flest patienter, men många andra regioner har också stöttat Sörmland.

– Vi är väldigt tacksamma för det stödet. Kronoberg fick till exempel sina första covid-patienter av oss och Värmland hade bara haft en sedan tidigare, säger Markus Castegren.

Carl Otto Schell är imponerad över hur lilla Sörmland har lyckats skalat upp sjukvården – i synnerhet intensivvården.

– Trots det extrema läget har vi faktiskt inte kaos. Det känns som vi hela tiden har legat 48 timmar före.

Hur har ni lyckats med det?

– En nyckel är att man tagit tillvara på medarbetarnas kreativitet. Den särskilda sjukvårdsledningen – både den lokala och regionala – har varit lyhörd för de idéer på lösningar som finns i verksamheterna, säger Carl Otto Schell.

Magnus Johansson hyllar i sin tur personalen på golvet.

– Medarbetarnas insatser har varit den största framgångsfaktorn. De har varit oerhört flexibla och ställt upp på ett fantastiskt sätt.

Markus Castegren håller med:

– Folk är trötta och blir frustrerade av att jobba med saker de inte kan. Men när man står mitt i stormen gör folk det som krävs. Jag är sjukt imponerad.

I krisen har nya mötesformer och tajta samarbeten växt fram. En gång om dagen träffas till exempel intensivvården – där ortopeder och kirurger som gått in som intensivvårdsunderläkare efter en snabbutbildning numera ingår – och läkarna på covid-avdelningarna. På mötet uppdateras läkarna om det aktuella läget, går igenom nya riktlinjer, byter erfarenheter och löser problem.

– Klinikerna har kommit otroligt mycket närmare varandra. Det är nästan som anestesikliniken och medicinkliniken har vuxit samman. Så var det inte förut, säger Markus Castegren.

Coronapandemin har förändrat spelreglerna. Samtidigt är det många nya medarbetare. En del har inte arbetat på avdelning på ett decennium, och ska med en dags varsel sköta svårt sjuka patienter med covid-19. För att de ska göra rätt har det tagits fram en tydlig terminologi, flöden och vårdplaner.

– Vi har valt att skapa ett arbets-PM som får plats på ett A4 som vi kallar »prioriterad vård« för att tydliggöra prioriteringen, säger Carl Otto Schell.

De viktigaste punkterna är att skydda sig, arbeta med målstyrd behandling av saturationen för att fånga förändringar i tid och att sträva efter en värdig vård – trots omständigheterna.

Man har bland annat beslutat sig för att göra avsteg från NEWS-systemet, som används för att bedöma när läkare ska larmas. I stället har man skapat en alternativ åtgärdstrappa.

– Vi har så många extremt sjuka patienter och vi ser att andningen är det stora problemet. Har vi ovan personal och för omfattande rutiner kommer vi att missa det viktigaste, säger Carl Otto Schell.

För att kunna jobba effektivare har en ny arbetsdelning införts. En tumregel är att alla som kommer in i ett rum med skyddskläder ska ta saturation och andningsfrekvens samt optimera andningen utifrån den ordinerade målsaturationen – oavsett om det är en undersköterska, sjuksköterska eller läkare.

– Om jag är skyddsklädd och det står en tom matbricka i rummet, tar jag med mig den ut. Det finns en arbetsdelning åt båda hållen för att jobba så smart som möjlig, säger Carl Otto Schell.

Vilken är den viktigaste lärdomen som ni har gjort?

– Prioritera det viktigaste. I svensk sjukvård är vi duktiga på att finputsa detaljer. Men nu gäller det att satsa på det som ger stor effekt till liten ansträngning, säger Carl Otto Schell.

Regionala sjukvårdsledaren Magnus Johansson betonar i sin tur vikten av att ta fram en konkret målbild.

– Hur många intensivvårdsplatser kan behövas? Ta sedan höjd för några till. Titta på hur det ska lösas och ta del av medarbetarnas erfarenheter.

Markus Castegrens råd är att hitta samordning på kliniknivå mellan sjukhusen och se till att bedömningsgrunderna för vilka patienter som har nytta av intensivvård blir kända.

– Och tänk över flödena så att patienterna som kommer att ha nytta av intensivvård tidigt identifieras och snabbt intuberas vid försämring. Det har varit en enorm framgångsfaktor för oss.