IVA-chefen: För tidigt att uttala sig om överlevnad i intensivvården

»Vi har en intensivvårdsöverlevnad just nu på 80 procent«. Det sa David Konrad, intensivvårdsläkare och funktionschef för perioperativ medicin och intensivvård på Karolinska universitetssjukhuset, när han medverkade i SVT:s Helgstudion den 15 april.

Uppgifterna – som baserades på de 62 första patienterna som skrivits ut från intensivvården på Karolinska universitetssjukhuset – fick stor spridning. Många konstaterade också att siffrorna från Karolinska tycks se bättre ut än dem som presenterats på många andra håll i världen.

Björn Persson, verksamhetschef för intensivvården på Karolinska universitetssjukhuset, tycker dock att man ska vara försiktig med att dra slutsatser.

– Vi har skrivit ut fler levande än döda så här långt. Det ska vi vara glada och stolta över, men jag tycker att det är för tidigt att uttala sig om överlevnaden på IVA, säger han och fortsätter:

– Det här var en ögonblicksbild i just den situationen. Siffran kommer att ändras efter hand. Jag tror inte att 80 procent  IVA-överlevnad kommer att stå sig utan den kommer att bli något lägre.

Han konstaterar att intensivvården tog emot många patienter i början av april – och att många av dem fortfarande ligger kvar.

– En hel del av dem som skrevs in då och fortfarande är kvar hos oss kommer tyvärr att avlida. Då kommer mortaliteten att öka.

Även Marcus Brynolf och Francesca Campoccia Jalde, erfarna intensivvårdsöverläkare på Karolinska i Huddinge respektive Solna, tycker att det är för tidigt att uttala sig om överlevnaden.

– De flesta av dem som har skrivits ut är lite yngre patienter som kom tidigare – före den här enorma tillströmningen. Majoriteten ligger kvar. Vårdtiden är mycket längre än vid en vanlig lunginflammation. Många vårdas två till tre veckor på intensiven, säger Marcus Brynolf.

Björn Persson varnar överhuvudtaget för att göra några jämförelser mellan olika sjukhus eller olika länder.

– Jag skulle inte i dagsläget våga säga att vi på något sätt är bättre än någon annan, säger han och fortsätter:

– För att kunna göra några jämförelser måste man ta hänsyn till ålder, vad patienterna har för sjukdomar sedan tidigare och hur de mår när de skrivs in på intensiven. Det har man inte gjort här.

Vad som betecknas som intensivvård kan dessutom variera mellan olika länder konstaterar Björn Persson.

– I en del länder betecknas till exempel allt andningsstöd som intensivvård, vilket det inte gör i Sverige. Det kommer ju att påverka siffrorna.

Kan det vara äldre och skörare patienter som får annat andningsstöd, utanför intensivvården? Om de skulle räknas som IVA-vårdade skulle IVA-mortaliteten vara högre?

 – Absolut, så kan det vara, säger Björn Persson.

När tror du att det går att säga något mer konkret om överlevnaden för covid-patienter som vårdats på IVA?

 – Om en månad kommer vi att ha en väldigt mycket bättre bild av det här.

Hur ser ögonblicksbilden över patienter som skrivits ut levande från intensivvården ut just nu?

 – Vi tittar just nu på det och försöker sammanställa. Men jag har inte någon klar bild ännu, säger Björn Persson.

Francesca Campoccia Jalde och Marcus Brynolf konstaterar att kunskapsläget kring hur man ska ta hand om patienter med svår covid-19 i intensivvården ständigt förändras.

– Vi lär oss nya saker varje dag och det som gällde förra veckan gäller inte riktigt i dag. Vi försöker hela tiden trimma hur vi bäst kommer åt de här patienterna, säger Marcus Brynolf.

När Francesca Campoccia Jalde förberedde sig för att ta emot de första covid-19-patienterna på thoraxintensiven i Solna för ett antal veckor sedan trodde hon att hon skulle hantera dem som man brukar göra med patienter med svår andningssvikt.

– Men svår andningssvikt vid covid-19 skiljer sig från annan svår andningssvikt. Trots att patienterna har en gravt nedsatt syresättning kan deras lungor ha bevarad eftergivlighet. Patienterna är väldigt känsliga för förändringar i kroppsläge och vi har observerat en förvånansvärt hög frekvens av tromboemboliska events, vilket tyder på en hyperaktivering av koagulationssystemet, säger hon och fortsätter:

– Här handlar det om en omfattande inflammatorisk sjukdom som drabbar hela kroppen. Patienterna är jättesjuka och det är ett väldigt segt, långsamt sjukdomsförlopp, där man har svårt att se utvecklingen. Det kan verkligen växla varje dag.

Den allra största utmaningen är att det ännu inte finns någon specifik behandling för covid-19-pneumoni.

– Det enda som vi kan göra som läkare är att stödja patienternas vitala funktioner i väntan på att kroppen själv ska hantera viruset och den sjukdom som viruset har orsakat, säger Francesca Campocccia Jalde.

– Det skapar stor frustration för oss att vi inte kan erbjuda en avgörande behandling för att besegra viruset. Vi saknar officiella internationella guidelines som säger hur vi ska göra och vilken strategi som ska väljas, fortsätter hon.

Marcus Brynolf, som arbetar på en vanlig intensivvårdsavdelning, där en del patienter är vakna, berättar om hur många kan vara förvånansvärt pigga – trots att de är svårt hypoxiska.

– Det är ju en del som har kommit gående till akuten med 60 procent saturation när man väl mäter dem. De varierar också mycket i sin syresättning och kan försämras väldigt snabbt, bara genom att vända på sig eller hosta. Då måste vi vara på hugget, redo att reagera, säger han.

En viktig lärdom så här långt är att patienter kan bli mycket bättre syresatta bara genom att ligga i bukläge.

– Det är något som vi sett fungerar väldigt bra, även på vakna patienter. Vi rekommenderar alla patienter hos oss som inte ligger sövda att försöka ligga i framstupa sidoläge eller bukläge, om de orkar. Då slipper vi kanske söva och lägga dem i respirator, säger Marcus Brynolf.

Något annat som blivit tydligt under resans gång är hur viktigt det är att försöka förebygga trombosbildning så bra man bara kan.

– De här patienterna är oerhört trombosbenägna. Det är till exempel vanligt med lungembolier. Patienterna får blodförtunnande läkemedel i mycket högre dos än vi vanligtvis ger, säger Marcus Brynolf.

Andra saker har också förändrats. Från början var till exempel rekommendationen att inte vara rädd för att dra på med ett högt peep, det vill säga motståndstryck, i respiratorn.

– Nu när fler och fler kommer har vi märkt att det inte är bra för alla patienter. Om man har det här höga trycket och försöker hålla dem väldigt torra, som man gör vid en vanlig pneumoni, så kan det vara större risk att de drabbas av njursvikt.

Många patienter är redan intorkade när de kommer till intensiven, eftersom de varit hemma och kämpat med andningen och kanske inte druckit ordentligt.

– Nu trycker vi i stället på att man ska individualisera peepet, säger Marcus Brynolf.

I början fanns också en rekommendation om att absolut inte ha aktiv befuktning i respiratorn eller bronkoskopera patienten. Detta på grund av rädsla för aerosolbildning och smittspridning.

– Men det har vi börjat med eftersom vi sett att det är till gagn för patienten. Det visade sig att vi fick problem med tubstopp när vi inte hade befuktning, eftersom det blev för torrt.

Francesca Campoccia Jalde konstaterar även att hon och kollegorna blivit mer försiktiga inför extubation.

– Framför allt i början blev många sämre ganska kort tid efter extubation och behövde intuberas på nytt. Nu har vi kommit fram till att hålla stenkoll på om patienterna tolererar kroppslägesförändringar och vi optimerar dem genom att kolla att luftvägen inte är svullen och senarelägger extubationen om det finns minsta tveksamhet.

Efter att patienterna till en början verkat vara stöpta i samma form – män födda på femtiotalet, med hypertoni och kanske lite bukfetma och diabetes – dyker nu även många yngre patienter upp på intensiven.

– En del, som 90-talister men även 80-talister, saknar helt riskfaktorer, men blir minst lika sjuka. Något annat som sticker ut är att tre fjärdedelar av dem som vårdas på intensiven är män. Någon sådan könsskillnad ser vi inte för andra sjukdomar, säger Marcus Brynolf.

Hittills kan läkarna inte peka ut någon specifik riskfaktor som gör att vissa patienter på intensiven har en ökad risk att dö.

– De har väldigt olika förlopp. Ibland tror man att de ska vända och så vänder de inte. Vi följer ju förloppet dag för dag och timme till timme, säger Marcus Brynolf och fortsätter:

– Men vi kan inte se att en viss underliggande sjukdom gör att det går sämre för just den patientkategorin. Det slår rätt så jämnt över, vad det verkar. Även unga patienter blir jättesjuka.