»Man har inte tänkt på all vård som bedrivs på äldreboenden«

Stefan Amér har hamnat i hetluften denna vår. Ja, kanske i ännu högre grad än när han som politisk rådgivare på Utrikesdepartementet fick dra på sig läkarrocken i thailändska Phuket efter att tsunamin dragit in. Men mer om det senare.

I bilen på väg till intervjun på Familje-läkarnas vårdcentral i Saltsjöbaden – fotografen åker i egen bil för att minimera smittorisken – har Vetenskapsradion ett program om för- och nackdelar med munskydd. Självfallet deltar statsepidemiolog Anders Tegnell, som betonar riskerna mer än nyttan. Han får visst mothugg – av Stefan Amér.

– Jag tycker att munskydd bör användas i alla patientnära kontakter på boendena, säger han innan jag slår av radion och parkerar bilen framför den låga tegelbyggnaden.

Här öppnade läkarparet Stefan och Maria Amér sin första vårdcentral 2008, med en önskan att skapa en familjenära och sammanhållen vård från vaggan till graven. Nu har man växt till tio vårdcentraler, har närmare 500 anställda och ansvarar för läkarinsatserna på 180 äldreboenden över hela Storstockholm.

Det är arbetet på boendena som lett till Stefan Amérs flitiga medverkan i tv, radio och tidningar den här vårvintern. Den 18 mars skriver han ett dramatiskt mejl till de högsta ansvariga för sjukvården i Region Stockholm – ett mejl som senare kom att citeras i medierna:

»Smittspridningen har tagit fart på våra äldreboenden i regionen. Under dagen har 20 äldre multisjuka pa-tien-ter på 16 av våra boenden konstaterats positiva för covid-19 … Sannolikt har vi betydligt fler fall i morgon.«

– Det gick mycket snabbt, jag kände para-llellen med Lombardiet, säger han när vi satt oss på behörigt avstånd under ett knoppande äppelträd i vårdcentralens trädgård, där den enda som bidrar med nära kontakt är den kelsugna och lurviga hunden Happy.

Stefan Amér är noga med att understryka att den första smittan som kom in på boendena inte i första hand berodde på bristfälliga rutiner:

– Vi vet att smittan kom in i Sverige med sportlovsresenärerna runt den 1 mars. Våra boenden är ju människors hem. Veckan efter sportlovet, precis som alla andra veckor, ordnas fester och sammankomster och allt annat som hör ihop med vardagen. I det skedet fanns inga skäl att klandra någon för smittspridning!

Men när spridningen väl var ett faktum, då uppstod problem som kommande utredningar måste borra djupare in i, menar han. Den 2 april, mer än två veckor efter de första covid-fallen på boendena, riktade han stark kritik mot hur fördelningen av skyddsutrustning prioriterades.

– Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna hade berättat för mig att deras skydd bara räckte i ett par timmar om dagen. När de frågade leverantörerna
fick de veta att regionen var prioriterad. Men något är fundamentalt fel när de som vårdar 40 procent av regionens covid-sjuka saknar skyddsutrustning!

Han tror att det finns en mer djupgående förklaring till denna svårbegripliga prioritering, något som har att göra med hur svensk sjukvård är uppbyggd. Vården är sjukhustung, vilket gör att människor vant sig vid att sjuka människor tas om hand på sjukhus och inte i hemmen.

– Det var inte av illvilja som äldrevården fick mindre uppmärksamhet i början, det berodde snarare på en bristande insikt om att en så stor del av vården numera sköts på särskilda boenden.

Familjeläkarna bedriver också avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), en vårdform som hittills inte varit möjlig att få tillgång till på boenden. Under coronakrisen har emellertid ASIH fått grönt ljus där också, något som Stefan Amér uppskattar:

– När det här är över så tycker jag att man borde ändra reglerna, vi borde också i normala fall få komma in på boendena. Jag förstår att multisjuka gamla emellanåt måste in på sjukhus, men i dag kan vi göra väldigt mycket inom ramen för ASIH.

Ni inom Familjeläkarna som löpande sköter läkarvården på så många boenden där smittan kom in, kunde ni ha gjort något annorlunda?

– Det måste givetvis också undersökas närmare, och vi tittar just nu på det. Vi påtalade tidigt tre åtgärder som vi såg skulle kunna göra skillnad: besöksrestriktioner, förhöjd skyddsnivå i patientnära kontakter och kraftig utökning av antalet som provtas, inklusive alla som flyttar in på boenden.

I radiointervjun var du aningen försiktig i din kritik av Anders Tegnells hållning att det är upp till varje boende att avgöra om de vill använda munskydd i patientnära kontakter?

– Jag tycker att Folkhälsomyndigheten borde sätta ner foten här. Vår erfarenhet är att munskydd och visir har betydelse. Exempelvis har flera av kommunens boenden i Danderyd inte haft någon smitta hittills, medan andra har haft  en låg smittspridning och de har varit stenhårda med att använda munskydd och visir från början.

Vi träffas den 8 maj, jag frågar honom hur många smittade och döda deras boenden haft så här långt. Han plockar fram telefonen, och efter några snabba rörelser över skärmen kommer resultatet fram: 1 124 smittade och 425 döda. Och 330 som tillfrisknat.

– Jag förstår att samhällets fokus har legat på de heroiska insatserna på sjukhusens intensivvårdsavdelningar, men mer uppmärksamhet borde också ha ägnats åt patienter på boenden och åt personalen som vårdar dem.

Ni har ett 50-tal läkare som jobbar mot boendena. Hur mår de i dag? 

– Självfallet är det tungt att se så många patienter gå bort under kort tid. Samtidigt finns en stora vana att vårda patienter som befinner sig i livets slut. För de flesta av de äldsta patienterna som drabbas av covid blir förloppet mer stillsamt än för yngre patienter, troligen för att de har ett mindre aggressivt immunförsvar. Men man ska komma ihåg att även i den här sköra patientgruppen överlever runt 65 procent av de sjuka.

På förmiddagen innan vi träffas har ledningen på Familjeläkarna haft den återkommande Skype-konferensen med sina läkare. Det mesta handlar om covid-19 i dessa dagar. De talade om olika behandlingsmetoder, bland annat användandet av blodförtunnande mediciner.

– Vi talade också om eftervården. Rehabiliteringen av covid-patienter blir en viktig fråga framöver, framför allt de som kommit till boenden efter en period på sjukhus.

Telefonen ringer. Det är en chef på ett äldreboende. »Ni har det tufft nu, jag vet.« »Nej, det är för enkelt att bara koppla smittspridningen till kvaliteten på ert arbete.« »Ja, det viktigaste är att ni håller dem isolerade från andra boende.«

– Vi måste försöka stötta dem så gott det går, säger han efter samtalet.

– Det här är en jobbig tid för alla.

Redan som läkarstudent i Uppsala i skarven mellan 1980- och 1990-tal funderade Stefan Amér på läkarkårens syn på äldre och deras sjukdomar. Och han var inte tillfreds med vad han såg.

– I det interna snacket hörde man beteckningar som »långvårdsdoktorer« och »kissdoktorer«. Geriatrik hade låg status, på läkarutbildningen hade vi en kurs på någon vecka. Råkade man vara sjuk då så missade man den delen helt och hållet.

Som student var han också kritisk till det instrumentella synsättet på patienter:

– Redan första halvåret fick vi bekanta oss med döda patienter, men det tog tre år innan vi träffade några levande.

Hans engagemang i utbildningsfrågorna ökade, han blev ordförande i studierådet, kom in i styrelsen för Sveriges förenade studentkårer (SFS) och var dess ordförande i ett år.

– Student- och utbildningsfrågorna kändes väldigt viktiga för mig, men samtidigt var jag lite vilsen inför framtiden, osäker på vilken inriktning jag skulle välja i livet.

Han hade vuxit upp med två läkarföräldrar, bägge anställda vid Visby lasarett.

– Jag såg framför mig att jag skulle komma att leva om deras liv, och det gav mig lite ångest.

För att bredda synfältet, och för att få utlopp för sitt intresse för internationella frågor, började han studera internationell hälsa vid Uppsala universitet. Handledaren Hans Rosling – som ännu hade sin världssuccé framför sig – blev en viktig inspirationskälla:

– Hans utmanade mig, han köpte inga enkla lösningar. En dag visade han mig ett overhead-blad med cirklar som beskrev USA som en jätte ur ett ekonomiskt perspektiv, men en dvärg ur ett hälsoperspektiv med tanke på landets samhällsklyftor. Under coronapandemin ser vi vilka effekter detta får.

Stefans Amérs intresse för jämlikhet och globala frågor, kombinerat med hans bakgrund i studentkåren, väckte den socialdemokratiska regeringens intresse vid 1990-talet slut. När biståndsminister Pierre Schori sökte en politiskt sakkunnig föll valet på »doktorn«.

– Det var omtumlande, plötsligt befann jag mig på UD, jag skulle ju jobba på lasarettet!

Han skrev underlag och var bollplank åt ministern, fick resa till Darfur och Kosovo. När Schori något år senare blev EU-parlamentariker följde hustrun Maria med. Även den sejouren blev kort, då Schori plötsligt utnämndes till FN-ambassadör i New York.

– Då visste vi inte riktigt vad vi skulle göra. Men en dag ringde telefonen: »Hej, det är Anna Lindh, skulle du vara intresserad av att arbeta för mig?«

Det blev en ny intervju under kristallkronorna i Arvfurstens palats. Och han fick jobbet.

– Starten blev inte så lyckad. Som utrikesministerns rådgivare behövde jag ha en större bredd. Det första underlaget, inför den bulgariska utrikesministerns besök, tillhör inte det bästa jag skrivit. Det höll Anna Lindh med om.

Men deras arbetsrelation fördjupades, hans inspel blev viktiga för henne, och han tillhörde också den lilla krets som briefade henne inför EMU-debatten den 10 september 2003. Några timmar senare knivhöggs hon på NK – och dagen därpå var hon död.

– Det blev helt tomt. Förutsättningarna för mitt arbete ändrades, men jag stannade som politiskt sakkunnig åt Laila Freivalds. Samtidigt kände jag en växande längtan tillbaka till sjukvården.

Då kom tsunamin, på annandag jul 2004.

– Vi kom till Phuket ett par dagar senare, jag skulle vara med och bedöma läget. Men det visade sig snabbt att jag behövdes i en annan funktion.

Han möttes av ett stinkande kaos, överfulla sjukhus med mängder av svårt skadade svenskar med allvarliga infektioner och ännu ingen nedflugen svensk sjukvårdspersonal. Men han stötte ihop med en svensk turist som var kirurg och en narkossköterska. Sedan anslöt ännu en kirurg.

Beslutet var enkelt: Stefan Amér drog på sig gröna operationskläder för första gången på över fem år.

– Jag var ju ringrostig, så min roll blev att assistera de andra. Vi jobbade precis hela natten. Möjligen räddade vi några liv.

Han hjälpte sedan till att fylla ett plan med svenskar, innan han själv flög hem – och sov i ett dygn.

– En omvälvande upplevelse, som stärkte min övertygelse att en dag återvända till vården.

Stefan Amér lämnade UD 2006, i samband med att Freivalds fått avgå efter att ha låtit stänga ner SD:s webbplats i ett försök att hindra partiet att publicera egna teckningar av Muhammed. Amér deltog i stängningen, men slapp klander från JK eftersom han handlat efter samråd med ministern.

Efter UD ville han emellertid inte jobba inom landstinget; han tyckte att professionens inflytande över vården hade minskat ytterligare sedan hans första inblick i vårdapparaten på 1980-talet.

– Mitt och Marias beslut att starta eget byggde på övertygelsen att vi kunde utveckla vården mer som egna företagare än som anställda.

Har du något exempel på att ni lyckats i den föresatsen?

– Ja, tillsammans med kommunerna startade vi ett arbete med målsättningen att halvera frakturer bland äldre på våra boenden. Vinnova trodde att det var lönlöst, så de sade nej till vår projektansökan. Men vi lyckades – tack vare en omfattande kartläggning av riskfaktorer i hemmen, en översyn av medicineringen och ett arbete i team med bland andra arbets- och fysioterapeuter.

Han tror att vården av de äldre kan vässas på en rad andra punkter också.

– Kanske kan coronakrisens nyväckta fokus på äldres hälsa bidra till en sådan utveckling. Man måste i alla fall hoppas.