Sjukvården laddar för omfattande rehabilitering

I Sverige har hittills över 70 000 personer konstaterats smittade med covid-19, och cirka 2 500 människor har fått eller får intensivvård. Nu väntar omfattande rehabilitering såväl vid sjukhusen som i primärvården.

Kristian Borg, specialist inom rehabiliteringsmedicin vid Danderyds sjukhus och professor i rehabiliteringsmedicin vid Karolinska institutet, menar att patienterna med covid-19 uppvisar liknande rehabiliteringsbehov som andra intensivvårdade.

– Det riktigt stora problemet är att det handlar om så många patienter som vårdats under samma korta period, där flera tusen har legat på IVA, och som sedan skrivs hem för konvalescens. Det finns också mer och mer som talar för att covid-19 kan ge specifika hjärnskador, säger han.

Pernilla Ackermark, specialist i rehabiliteringsmedicin vid Nyköpings lasarett, kan vittna om ett hastigt ökande inflöde av patienter.

– Det hände så plötsligt – den 17 mars hade vi sex fall och den 6 april 158. Den 29 april var den första dagen vi i länet hade färre än hundra inneliggande patienter, säger hon.

Sammanlagt har nu mer än 740 patienter vårdats inneliggande i regionen, varav 160 på IVA.

– Det är den högsta andelen intensivvårdade i landet, räknat per 100 000 invånare, säger intensivvårdsläkaren Anders Ersson.

Tillsammans med ST-läkaren Ulf Dånmark bildade de en arbetsgrupp för att planera rehabiliteringen för de covid-19-patienter som skrevs ut från IVA. En så kallad step-down-avdelning skapades, för att få en nedtrappning från IVA (se faktaruta nedan).

– Jag hade randning på neurologen på Huddinge, men den blev inställd. När jag kom tillbaka fick jag på onsdagen frågan om att styra upp step-down-vården som skulle starta på måndagen, men det gick förvånansvärt bra, säger Ulf Dånmark.

Anders Ersson beskriver att tanken på en step-down-avdelning hade funnits länge, men det akut uppkomna behovet innebar att planerna nu sattes i verket.

– Vi har nu, förutom step-down-funktionen, en tydlig rehabiliteringskedja i stället för de lite hemsnickrade lösningar som fanns innan, något som gynnar patienterna, säger han.

En viktig del är att kunna sätta in rehabiliteringsinsatserna så tidigt som möjligt, redan under intensivvårdstiden, och här samarbetar man tätt med paramedicinarna i vårdlaget.

– Det vi har byggt upp här är något som fungerat väldigt bra och som vi kommer att behålla för framtiden, säger Pernilla Ackermark.

Alla patienter som har fått intensivvård (oavsett om de har passerat step-down-avdelningen eller inte) får efter utskrivningen uppföljning vid en post-IVA-mottagning.

Läkartidningen är på plats i Nyköping en torsdag i juni vid den första omgången post-IVA-mottagning för covid-19-patienter, som sker två månader efter utskrivning. De två andra tillfällena är vid sex och tolv månader efter utskrivning, men så lång uppföljning har ännu ingen svensk covid-19-patient haft. En viktig del vid detta tillfälle är en dagbok som i text och bild beskriver vad patienten har gått igenom.

– De som intensivvårdats har ofta inga egna minnen av tiden, så genomgången av dagboken blir ett sätt för patienten och anhöriga att förstå vad som har skett och även beskriva egna upplevelser. Det som är speciellt nu är att anhöriga inte har fått vara närvarande under IVA-tiden, så de är mer traumatiserade än vad som normalt är fallet, säger Anders Ersson.

Pressen på IVA-personalen har också gjort att det skapats en generell dagbok för covid-19-patienterna i stället för den normala individuella, men som kompletterats med foton på patienten. Nytt är också att det blev gruppmottagning med flera covid-19-patienter. Efter genomgången av patienternas dagbok görs test för att kunna bedöma den enskilda patientens kvarstående rehabiliteringsbehov. Här mäts fysik, kognition, psykiskt mående, nutrition, graden av fatigue samt kvarstående smärta.

Vid covid-19 har just smärta i nacke och skuldermuskulatur varit ett nytt problem.

– För att underlätta andningen har de vårdats på mage, och ligger man framstupa i 16 timmar i sträck per dygn under en vårdtid på några veckor så blir det en annan belastning, säger Anders Ersson.

Efter intensivvård får många också kognitiva problem; exempelvis kunde en till synes återhämtad patient inte rita av en kub i tre dimensioner.

– Hos många är inte följderna tydliga från början, utan man kan klara sig hemma och ter sig normal vid kortare samtal. Problemen kanske kommer att märkas först när man behöver börja prestera mer och exempelvis gå tillbaka till jobbet, säger Ulf Dånmark.

Eftersom patienterna följs upp med post-IVA-mottagning även efter ett halvår och ett år efter utskrivningen kan rehabiliteringsbehovet modifieras.

– Post-IVA-mottagningen är ett fint tillfälle att sammanfatta och få översikt över denna förhållandevis nya patientgrupp, säger Pernilla Ackermark och fortsätter:

– Vi lägger enorma resurser på att rädda människors liv, och då krävs rehabilitering för att kunna fylla det livet med så mycket livskvalitet som möjligt.

Anders Ersson framhåller vikten av att behålla fokus på rehabilitering av intensivvårdade även efter coronapandemin.

– Jag är lite orolig att när sökarljuset försvinner så upphör intresset, men man ska komma ihåg att 30 000 personer får intensivvård i Sverige varje år, och uppskattningsvis minst hälften av dem har sannolikt ett stort behov av rehabilitering efteråt, säger han.

Personer som vårdats för covid-19 har ett stort behov av rehabilitering, men uppföljningstiden är ännu för kort för att förstå omfattningen på nationell nivå. Kristian Borg exemplifierar med de närbesläktade sjukdomarna mers och sars: tre år efter genomgången sjukdom hade en tredjedel av de drabbade kognitiva problem, och en femtedel hade inte kunnat återgå i arbete. Ungefär en tredjedel led också av PTSD, ångest eller depression.

– Här i Stockholm förväntas patienter med kognitiva problem tas om hand inom primärvården, men med stöd av högspecialiserad rehabilitering på rehabiliteringsmedicinska kliniken på Danderyds sjukhus. Psykiatrin ska också vara uppkopplad på konsultbasis. Det ser olika ut i olika regioner, men vi har ett nationellt samarbete inom ramen för den svenska rehabiliteringsläkarföreningen, säger han.

Inom EU har också rehabiliteringsspecialister kontinuerlig kontakt.

– Siffror för covid-19-patienter från Italien och Spanien visar att två tredjedelar av dem som hade intensivvårdats fick motoriska problem och en tredjedel kognitiva svårigheter, säger Kristian Borg.

Enligt honom bör resurserna inom sjukvården räcka för dem som efter genomgången covid-19 behöver inneliggande rehabilitering.

– Här är det inte akut resursbrist, utan det går nog att klara platserna inom befintliga resurser men med ett visst tillskott, om vi fördelar om lite. Även om vi från rehabmedicins sida – precis som Folkhälsomyndigheten – gärna ser att »kurvan plattas ut«, säger han och fortsätter:

– Den stora och dolda biten är vad som kommer att ske inom primärvården – här vet vi inte mycket om framtidens behov.

Magnus Isacson är allmänspecialist på Tensta vårdcentral i Stockholm, och ordförande i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), och beskriver att primärvården redan har sett covid-19-patienter som behöver olika slags rehabiliteringsinsatser: både de som vårdats på sjukhus och de som har varit sjuka hemma.

– De upplever bland annat en stor trötthet, värk i bröstet och har svårt att anstränga sig när de försöker sig på någonting fysiskt, säger han.

Han menar att grundproblemet inom primärvården är personalbrist, framför allt vad gäller läkare. Det ser därför inte så ljust ut framåt vad gäller att möta behoven av fysisk rehabilitering.

– Primärvården är underfinansierad sedan tidigare, och redan i dag är det många gånger långa väntetider till såväl läkare som distriktssköterskor och rehabpersonal. Om vi nu dessutom får en extra rehabbulk att hantera kommer det att bli svårt, säger han.

När det gäller de som i pandemins spår har psykiska problem, som lindriga depressioner eller ångesttillstånd, är beredskapen acceptabel, enligt Magnus Isacson.

– Här finns möjligheter till behandling via psykoterapeuter och psykologer kopplat till vårdcentralerna, men även via exempelvis Internetpsykiatri.se, säger han.

Inför sommaren är han luttrad och säger »det ser inte sämre ut än vanligt«, med en i det närmaste halverad personalstyrka i hela landet.

– Däremot är jag orolig för hur vi ska klara höstens uppskjutna vårdskuld, säger han.

Han beskriver hur han tillsammans med Distriktsläkarföreningen Stockholms styrelse har haft möte med en representant för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm om detta, men »de är också villrådiga«, som han uttrycker det.

– De har tillsatt en arbetsgrupp som jobbar med scenariot »Vad händer efter corona?«, så vi får väl se vad det mynnar ut i, säger han.

Enligt Magnus Isacson tar den allmänna testning, som Region Stockholm införde i mitten av juni, en del tid och resurser från annan vård och även rehabiliteringsinsatser.

– Många patienter har först testats positivt för pågående smitta, men sedan negativt för antikroppar. De undrar vad de gått igenom, och det är svårt för oss att förklara hur man ska tolka svaren vad gäller immunitet eftersom man vet för lite om detta i nuläget. Personligen tycker jag att just antikroppstesten rullats ut för snabbt, säger Magnus Isacson.

Men det finns ljuspunkter även under coronapandemin.

– Något som har varit positivt är att vi i stället för att få ersättning per besök och för diagnostyngd fått en klump-summa per månad att disponera utifrån behoven. Det är ju betydligt roligare att få göra medicinska prioriteringar än att behöva prioritera för att få ekonomin att gå ihop, säger Magnus Isacson.