Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar och ordförande i Referensgruppen för antiviral terapi, är positivt överraskad av den oerhörda kunskapsutveckling som skett sedan det nya coronaviruset först dök upp.
– Man pratar ju mycket om problemet med corona och covid – med all rätt eftersom det har en sådan enorm impact, säger han och fortsätter:
– Och självklart fattas det fortfarande väldigt mycket, men utan den snabba rivstarten när det gäller forskning och utvecklingsarbete så skulle det se klart mörkare ut. Det tycker jag att man ska ta till sig faktiskt, som en positiv överraskning.
Han pekar bland annat på den nya kunskap om själva viruset och om patogenesen och det som händer i lungorna som tagit form under det senaste halvåret. Men också på att man visat att det faktiskt går att interferera med själva sjukdomsprocessen.
– På otroligt kort tid har man fått fram läkemedel som visats ha effekt. Både när det gäller den första fasen av sjukdomen, som domineras av virusets förökning, och när det gäller den andra fasen, som domineras av immunaktivering – den omtalade cytokinstormen, säger Anders Sönnerborg.
Remdesivir, ett antiviralt läkemedel ursprungligen utvecklat mot ebola, var det första läkemedlet som visades ha effekt vid covid-19. Veklury (remdesivir) är nu godkänt i stora delar av världen.
Effekten var visserligen inte så banbrytande som många kanske hade hoppats, i en studie som publicerats i New England Journal of Medicine och som Läkartidningen berättat om.
Hos dem som fick behandlingen förkortades tiden på sjukhus, jämfört med dem som inte fick den. Men ingen tydlig effekt sågs på dödligheten. Och även om gruppen som helhet visades ha nytta av behandling indikerade resultaten att de svårast sjuka, intensivvårdspatienter som vårdades i respirator, inte hade det.
Men det viktigaste tycker Anders Sönnerborg är just att man visat att det går att påverka sjukdomsförloppet vid covid-19 med hjälp av coronaspecifika läkemedel, alltså antiviraler.
– Att man i studien inte såg någon effekt på patienter som vårdades i respirator är egentligen inte så konstigt. Där domineras sjukdomsbilden helt av lunginflammationen och immunaktiveringen, eller cytokinstormen. I det skedet bidrar nog viruset ganska lite till sjukdomsutvecklingen.
Han hoppas att de subgruppsanalyser som studieledningen nu genomför ska ge ytterligare vägledning om hos vilka patienter det är värdefullt att använda läkemedlet.
Även när det gäller cytokinstormen har ett läkemedel – välbeprövade glukokortikoiden dexametason – visats kunna påverka sjukdomsförloppet.
I mitten av juli publicerades resultaten av den brittiska Recoverstudien, där tillägg av dexametason visades förbättra överlevnaden hos svårt sjuka covid-19-patienter. Resultaten fick mycket uppmärksamhet redan före publicering, vilket Läkartidningen berättat om.
Behandlingen – som smugit sig in hos vissa intensivvårdspatienter redan innan resultaten från Recoverstudien kom – har nu fått stort genomslag i vården, enligt Anders Sönnerborg.
Han påpekar att Recoverstudien visade exceptionellt goda resultat.
– Men då måste man komma ihåg att studien började i mars och höll på till maj, då det skedde ett allmänt förbättrat omhändertagande av covidpatienter. Den här uttalade effekten av dexametason kan vi inte se i Sverige, för vi har redan nått bra resultat på intensivvårdspatienter med andra medel och förbättrat kliniskt omhändertagande.
Anders Sönnerborg konstaterar att viruset kommer att göra comeback under hösten, även om det är oklart i vilken utsträckning. Och inte bara under hösten.
– Det här viruset kommer vi att få leva med under många, många år. Epidemierna, eller utbrotten, kommer förstås inte vara lika intensiva som under 2020. Men det kommer ju att finnas med och många nya personer kommer att infekteras.
Han tvivlar dock inte på att man kommer att hitta fler läkemedel som kan påverka sjukdomsförloppet vid covid-19.
– Det pågår mycket innovativ behandlingsforskning och det kommer komma fram nya läkemedel, som är bättre än det vi har i dag – det är jag helt övertygad om.
När det potentiell behandling i den första fasen av sjukdomen, där virusförökningen alltså dominerar, säger han sig tro lite extra på betainterferon.
– Av en studie från Hongkong kan man – även om den var liten – dra slutsatsen att betainterferon hade effekt på viruset första veckan, säger Anders Sönnerborg.
Flera läkemedelsföretag har också breda perorala RNA-virushämmare – som alltså slår på fler RNA-virus, inte bara coronavirus – i klinisk prövning. Fas 1 och fas 2-studier håller på att utvärderas och det finns planer på att komma i gång med fas 3-studier under hösten.
– Utmaningen blir ju att hitta patienterna innan de får de här immunaktiveringssymtomen, det vill säga under första veckan. Gör man det så är det rimligt att anta att man kan se en effekt på virusnivån.
Det pågår också studier med såväl monoklonala antikroppar som konvalescentplasma.
– Den sammantagna bilden av konvalescentplasma hittills ger inte underlag för att använda det rutinmässigt. De studier av lite större karaktär som just nu pågår måste slutföras innan man kan säga om det är värdefullt eller inte.
Även om det bästa vore om man kan komma in i tid, och förhindra att cytokinstormen överhuvudtaget brakar loss, så kommer det inte vara möjligt i alla fall, enligt Anders Sönnerborg.
– Även om man testar för viruset i stor skala så kommer det ändå komma in personer till sjukhuset som är svårare sjuka. Men förhoppningen är ju ändå att man ska reducera det antalet påtagligt.
För att få bukt med cytokinstormen när den redan är ett faktum testas nu fler former av immunhämmande behandling.
Karolinska universitetssjukhuset driver till exempel en studie där behandling med tillägg av IL-6-hämmaren tocelizumab eller IL-1-hämmaren anakinra jämförs med standard of care.
– De här läkemedlen – det finns andra immunhämmande preparat också – kan förhoppningsvis bidra ytterligare till en nedsatt mortalitet. Men det måste ju studier visa, säger Anders Sönnerborg.
Han tillägger att det inte bara handlar om mortalitet:
– Vi vet ju att de patienter som vårdats på grund av svår covidinfektion får restsymtom, i lungorna bland annat. Det vi inte vet är i vilken utsträckning de får nedsatt lungfunktion eller andra problem på lång sikt. En fortsatt utvärdering av de här immunaktiveringshämmarna är ju i allra högsta grad motiverat även ur det perspektivet.
En stor utmaning, när man väl hittat de läkemedel som påverkar sjukdomsförloppet, blir att ringa in vilka som verkligen har nytta av behandling, konstaterar Anders Sönnerborg.
– Kan man dels hitta de läkemedel som kan interferera med sjukdomsprocessen, dels hitta de individer som verkligen har glädje av det så vore det guld värt, säger han och fortsätter:
– Många av dem som infekteras får inga, eller väldigt lite symtom, medan vissa blir jättesvårt sjuka. Och även bland dem som läggs in på sjukhus är det stora variationer. Många tillfrisknar spontant. Det blir viktigt att hitta en biomarkör som kan visa vilka som har stor risk att bli svårt sjuka.
Nu väntar alla på vaccin. Hur ser du på läget där?
– Det är en definitionsfråga vad man menar med att ha ett vaccin. Prototypvaccin testas redan i stor skala. Det finns ingen tvekan om att man kommer att kunna inducera ett immunförsvar, men det handlar ju om att visa att det verkligen skyddar mot infektion. Best case scenario är att man kanske vet det andra kvartalet 2021.
Därefter blir dilemmat vem man faktiskt ska vaccinera.
– Det är klart att man framför allt vill vaccinera äldre personer och andra med kända riskfaktorer, som riskerar att bli svårt sjuka. Men de studier som man hittills gjort har inte inkluderat äldre personer. Även om ett vaccin visar sig ha skyddande effekt hos yngre är det inte säkert att det går att överföra på äldre.
När det gäller influensaviruset – som har en stor benägenhet att förändras – måste man inte sällan skruva på vaccinet mellan olika säsonger. Men i dag finns det inget som tyder på att coronavirusets förändringshastighet skulle vara av sådan art att det kommer att behövas, enligt Anders Sönnerborg.
– Där blir det mer en fråga om hur länge vaccinationseffekten varar. Det återstår ju också att ta reda på.
Oavsett om man diskuterar läkemedelsbehandling eller vaccin är det viktigt att hålla i bakhuvudet att det finns fler coronavirus med potential att infektera människa hos fladdermöss, och kanske även hos andra djurarter.
– Det bästa vore om de antivirala läkemedel som tas fram har effekt även på andra coronavirus som – om jag ska måla fan på väggen – kan komma om tio, femton år eller så, säger Anders Sönnerborg.
Även om det inte har högsta prioritet just nu så är det viktigt att fundera i de termerna även när det gäller vaccin, anser han.
– På sikt är det viktigt att ta fram vaccin som har bredare effekt mot olika coronastammar – om det är möjligt.
Referensgruppen för antiviral terapi var tidigt ute med en översikt över experimentella behandlingsalternativ vid covid-19. Dokumentet publicerades på RAV:s sajt, uppdaterades några gånger men har nu tagits bort.
– Det var omöjligt att hålla tillräckligt hög kvalitet på dokumentet i och med den snabba utvecklingen. Det hade krävts nästan en heltidstjänst. Vi kände att översikten hela tiden var lite inaktuell. Det räckte ju med att man inte hade uppdaterat på några veckor så blev den inaktuell vad gäller studier.
Ambitionen är dock att återskapa dokumentet någon gång under hösten, när det förhoppningsvis finns mer solida studieresultat, som går att värdera på ett bättre sätt.
I somras publicerade också Infektionsläkarföreningen, Hygienläkarföreningen och Föreningen för klinisk mikrobiologi det första nationella vårdprogrammet för covid-19, vilket Läkartidningen berättat.
(uppdaterad 2020-08-18)
