Nu går de första BT-läkarna i mål

Den 1 juli 2021 blir det skarpt läge – då införs bastjänstgöring (BT) för läkare i Sverige. De första åren kommer den nya tjänstgöringen bara att vara aktuell för läkare som gått legitimationsgrundande utbildningar utomlands.

För att vara redo när startskottet går nästa sommar har Sörmland, Östergötland, Värmland och Dalarna valt att redan testa sina BT-upplägg i mindre pilotprojekt. I slutet av augusti blir BT-pilotläkarna i Sörmland färdiga. Resten gick i mål i början av eller under sommaren.

Även om de formella utvärderingarna inte är klara, kan de ansvariga i pilotregionerna redan nu dela med sig av sina viktigaste slutsatser. Det blev inte riktigt som planerat för någon av dem, men samtidigt säger alla att de har lärt sig massor.

Starten var motig. Det visade sig vara svårare än förväntat att rekrytera. Planen var att anställa 26–28 BT-pilotläkare totalt sett. Det blev 18, och av dem har 14 slutfört tjänstgöringen.

Både Sörmland och Värmland har drabbats av avhopp av olika skäl. I Värmland ville man rekrytera tio BT-pilotläkare. Det blev fem, varav två fullföljde försöket.

– Man skulle kunna tro att jag skulle vara väldigt besviken över att tio blev fem som blev två. Men det är jag inte, för vi har lärt oss gigantiskt mycket på det här, säger Pär Åstrand, AT-studierektor i Värmland och projektledare för BT-piloten.

I Sörmland har bara två av sex läkare gått i mål.

– Jag tror man får titta sanningen i vit-ögat. Om en rotationstjänst inte är obligatorisk är det sannolikt att majoriteten väljer ett vikariat på en klinik där man vill göra ST, även om det innebär att det tar längre tid tills man uppnår en trygg grundkompetens som legitimerad läkare. Många tänker nog initialt att de vill, men det är utmanande att vara ny på jobbet hela tiden, säger Stina Schell, AT-chef i Region Sörmland.

Hon tror att det blir annorlunda när bastjänstgöringen blir obligatorisk.

Nästa hinder blev språket. För att få svensk läkarlegitimation krävs att man når upp till C1-nivå. Många av BT-pilotläkarna har lärt sig svenska på distans. Men deras kunskaper räckte inte.

– Vi hade aldrig trott att språkbarriären skulle vara så stor när man har en godkänd C1-nivå. Man kan inte nog betona vikten av att språket måste fungera. Det är A och O, säger Marcus Carlsson, som är BT-projektledare i Dalarna.

De fyra BT-pilotläkarna i Dalarna är födda utomlands och utbildade i antingen Ungern eller Bulgarien. En av dem har en svensk förälder och talar svenska obehindrat. De andra har fått kämpa mycket med språket, enligt Marcus Carlsson.

– Trots att det är jätteambitiösa och intelligenta personer har det varit svårt för dem att ta till sig instruktioner och fortbildning och att fungera i arbetet med kollegor och patienter.

På grund av språkbristerna har det också varit svårt att bedöma den medicinska kompetensen.

– Piloten har blivit mer av en kandidatliknande auskultation än ett självständigt arbete som underläkare, även om det absolut har skett en stor utveckling både i språk och i handhavande, säger Marcus Carlsson.

BT-läkarna har fått skriva flera AT-tentor, eftersom det är den kompetensnivån man ska ligga på i Sverige som legitimerad läkare. Vid majoriteten av tillfällena har de kuggat. Marcus Carlsson tror framför allt det beror på språket.

– I en fråga står det att patienten har problem att kasta vatten. Ett sådant uttryck är viktigt att kunna, det är ju så patienterna pratar. Men det ingår inte i en svenskakurs på C1-nivå i Rumänien.

I Värmland har språket också satt käppar i hjulen. Samtliga BT-pilotläkare kom från eller via Norge, men bara en talade bra svenska och en talade norska obehindrat. Några hade inte arbetat som läkare på många år och andra kom direkt från utbildningen.

– Det har varit svårt att förstå några av dem. Speciellt för patienterna, säger Pär Åstrand.

I Östergötland rekryterade man medvetet en spretig grupp. Ingen har svenska som modersmål, även om några har anknytning till Sverige. I början fick läkarna göra ett språktest. De som behövt stöd har sedan fått individuellt anpassad undervisning av språklärare.

– C1 är inte alltid C1. De verkliga språkkunskaperna är väldigt viktiga. Att man kan tillgodogöra sig allt, och kommunicera på ett bra sätt, är avgörande för att den enskilda läkaren ska lyckas, säger Martin Schilling, som är regionövergripande ST-studierektor i Region Östergötland.

Trots språkbristerna har det fungerat bra.

– Vi är väldigt nöjda, både vad gäller vår egen kunskap och läkarna som har gått igenom detta. De har utvecklats väldigt väl och alla har fått en tjänst efteråt, säger Sara Kinert, studierektor för utlandsutbildade läkare i Östergötland.

– Det har påpekats att de har haft en snabbare utveckling än andra kollegor som har anställts direkt från utlandet.

Sörmland är den enda av BT-pilotregionerna som bara har rekryterat svenskar som är utbildade utomlands och just slutfört utbildningen.

– Vi använder oss av kompetensbaserad rekrytering och har haft ganska tuffa antagningskrav gällande nivå på språk. Projektets syfte har varit att testa de pedagogiska modellerna och lära upp handledarna gentemot utbildningsläkare med liten klinisk erfarenhet, säger Stina Schell.

De pilotansvariga tror att det är viktigt att ha ett bra system för att testa hur språkkunskaperna fungerar i praktiskt bruk när urvalet till BT görs.

– Det ska vara en schyst, transparent och rättvis rekrytering. Du ska inte per automatik ha förtur bara för att du är född och uppvuxen i Sverige. Men språket är en avgörande faktor för att kunna arbeta som läkare, säger Marcus Carlsson i Dalarna.

En annan insikt är att det krävs mycket handledning – betydligt mer än för AT-läkare.

– De läkare som tas in legitimerade direkt från utländska lärosäten har betydligt mycket mindre erfarenhet av kliniskt praktiskt arbete än våra AT-läkare, säger Stina Schell.

Det innebär, enligt henne, att man inte alltid kan schemalägga dem på samma vis som AT-läkarna, samt att handledarna måste vara medvetna om vilka förkunskaper utbildningsläkaren har och anpassa introduktionstakten efter de individuella behoven.

– Vår erfarenhet från piloten är att det har krävts väldigt mycket mer konkret handledning och dagliga instruktioner än vad som behövs för en AT-läkare. Handledarna behöver finnas på plats vid varje patientfall, säger Marcus Carlsson.

Handledningen har generellt fungerat bäst inom primärvården och psykiatrin. I de jourtunga sjukhusspecialiteterna är den svårare att få till.

– Den bollen vet vi inte riktigt hur vi ska lösa eftersom det ska vara så mycket handledning för BT-läkare. Både BT-läkaren och handledaren går jourer och sedan är man kompledig. För en av BT-läkarna var handledaren bara på plats samtidigt under tre av tio veckor, säger Pär Åstrand i Värmland.

Han tycker att en annan svår nöt att knäcka är tolkningen av delmålen, och anser att det behövs mer vägledning för att kunna bedöma om läkaren har uppnått målen.

– När det är så målstyrt behöver man specificera målen mer för att det ska bli lika över hela landet. Annars kanske vissa ställen ställer för högra krav, medan and-ra släpper igenom personer som inte kan tillräckligt, säger Pär Åstrand.

Flera andra pilotorter håller med. De hoppas att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en handledningsguide.

– Det behövs en nationell konsensus för att kunna garantera att BT i Östergötland, Dalarna och Stockholm motsvarar samma nivå. Om målen är för otydligt formulerade kommer vi få 21 olika standarder, säger Martin Schilling i Östergötland.

Samtliga piloter har haft psykiatripla-ceringar trots det inte är obligatoriskt, och tycker att det är nödvändigt. Stina Schell i Sörmland tycker däremot att man ska akta sig för att trycka in för många placeringar i bastjänstgöringen.

– När man inte har någon klinisk erfarenhet handlar det väldigt mycket om att bli doktor. Det viktigaste är att satsa på bra kontinuitet med handledare, att lära ut basala delar, följa utvecklingen hos individen och skapa trygga och inkluderande sociala rum.

Under sluttampen av pilotprojekten kom coronapandemin. Det påverkade framför allt försöken i Östergötland och Sörmland, som tidigt fick många fall av covid-19. I Östergötland fick man till exempel ställa in den avslutande BT-examinationen, och i Sörmland fick läkare avbryta placeringar. Flera pilotläkare har arbetat på covid-avdelningar.

– BT-läkarna användes som en förstärkningsresurs. Alla var positiva till att bidra och gjorde en god insats på sina områden, säger Sara Kinert i Östergötland.

Ett par regioner funderar på att köra ytterligare en pilotomgång. Marcus Carlsson rekommenderar andra regioner att passa på att testa sina upplägg nu när BT-starten skjutits upp ett år på grund av covid-19.

Pilotregionerna är dock bekymrade över att det fortfarande saknas viktiga pusselbitar. Föreskrifterna som reglerar bastjänstgöringen blir klara tidigast i slutet av året. Dessutom är varken anställningsformerna för den nya tjänsten eller övergångsreglerna klara.

I dag får många vänta länge på allmäntjänstgöringen (AT). Väldigt mycket tyder på att bastjänstgöringen blir en ny flaskhals, enligt de ansvariga för pilotförsöken.

– Jag ser med stor fasa på att det blir alldeles för få platser från start. Så låter det på tongångarna jag hör, säger Marcus Carlsson.

Pär Åstrand tror att många kommer att börja i liten skala, och tycker det är klokt.

– Det är synd att säga det, för många knackar på dörren. Men mitt råd är att inte börja i för hög fart, för att hinna ta hand om läkarna.

Stina Schell vill se tydliga rekommendationer kring antal BT-tjänster för re-spektive region.

– Det här är en grupp som sannolikt inte kommer att prioriteras. Regionerna behöver ta ansvar för att möta behovet av BT-tjänster, trots sina extremt slimmade – och nu dessutom covid-svultna – budgetar, säger hon och betonar samtidigt att det inte får ske på bekostnad av antalet AT-platser.

Läs mer:
BT-läkare:»För mig har bastjänstgöringen varit suverän«

BT-piloter varnar för att läkare kommer att falla mellan stolarna