I rapporten har Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) sammanställt de ärenden med koppling till förlossningsvården som myndigheten fick in under 2019. Ivo hoppas att det ska ge regionerna värdefulla lärdomar om hur förlossningsvården kan utvecklas och förbättras framöver.

Förra året fick Ivo in runt 50 lex Maria-anmälningar som rörde förlossningsvården. Myndigheten riktade också kritik i närmare 30 klagomålsärenden och genomförde i drygt 10 fall en egeninitierad tillsyn.

Enligt Ivo handlar majoriteten av ärendena med koppling till förlossningsvården om förlossningar som varit särskilt riskfyllda eller komplicerade. Ofta är det förlossningar som har medfört att barnet eller kvinnan drabbats av fysiska och psykiska skador – eller i värsta fall avlidit.

En återkommande orsak till att det går fel under en förlossning är alltså hög arbetsbelastning enligt Ivo. Det kan till exempel röra sig om att det är fullt på förlossningsavdelningen, eller att personalen har många akuta och komplicerade fall att ta hand om på samma gång.

I vissa ärenden ser Ivo att läkare och barnmorskor tappar fokus och blir mindre uppmärksamma när de drabbas av tunnelseende på grund av att arbetsbelastningen är hög.

En annan av de vanligaste gemensamma nämnarna som Ivo ser i ärendena är att läkare och barnmorskor missar att väga in olika faktorer – och därmed inte får en helhetsbild av läget – när de tolkar CTG-kurvan. Det kan till exempel handla om CTG tolkas utan värkregistrering.

Brister i teamarbetet, felaktig arbetsfördelning mellan barnmorskor och felaktig användning av värkförstärkande dropp är också vanliga brister i ärendena, enligt myndigheten.