I slutet maj införde Länssjukhuset Ryhov i Jönköping ett intagningsstopp på en ortopedisk vårdenhet efter att nära 30 patienter och personal testats positiva för covid-19. Stoppet gällde också urologavdelningens platser som fanns på samma enhet.

Nu har Region Jönköpings län gjort en lex Maria-anmälan om det inträffade. Totalt har cirka 20 patienter och 40 i personalen smittats.

»För sex av patienterna i åldrarna 63–91 år blev utgången mycket allvarlig, fem av dem avled antingen på grund av covid-19 eller med covid-19 som bidragande orsak tillsammans med svår annan sjukdom. En patient är fortsatt i sjukhusvård«, skriver regionen i anmälan.

Det är inte helt klarlagt hur patienter och personal smittats. Men regionen skriver att »flera av dem sannolikt smittats på vårdavdelningen«.

Det finns ett par faktorer som kan ha bidragit till smittspridning. En är att patienter flyttas när misstanke om smitta finns, vilket i sig är en risk. En annan är brist på enkelrum och att personal och patienter från både ortopedin och urologin fanns på samma utrymme.

Något direkt fel kan inte regionen identifiera i samband med händelsen. Men händelseförloppet visar att det var svårt att skydda människor när smittan väl kommit in och börjat sprida sig, skriver regionen i anmälan.

Personal kan ha fortsatt att arbeta trots att de hade symtom.

– Det har nog funnits – tror jag – både personal och patienter där det kan ha varit på det sättet. Det är en av de saker som varit lite svåra här, säger chefläkare Axel Ros till Sveriges Radio P4 Jönköping.

Han fortsätter:

– Man måste komma ihåg att det här delvis är en ny sjukdom där man lärt sig saker efterhand, som kunskapen att även om prov är negativa så kan man vara sjuk och då vara smittsam.

Han skriver i lex Maria-anmälan att sjukhuset vidtar flera åtgärder för att minska risken för smittspridning i framtiden. Bland annat ska andelen enkelrum vid Ryhov utökas, och rutiner för att identifiera möjlig smittspridning ska skärpas.

Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) bedömer att det som hänt på Länssjukhuset Ryhov är risker som finns på fler sjukhus.

– Det är viktigt att sprida lärdomar från Region Jönköping läns anmälan enligt lex Maria, och det är angeläget att identifiera kunskapsluckor avseende covid-19, säger Peder Carlsson, avdelningschef Avdelning mitt, i ett pressmeddelande.

– Ivo kommer att lyfta detta på nationell nivå, bland annat genom Sveriges chefläkarnätverk, i syfte att bidra till lärandeprocesser på flera sjukhus. Ivo ser också behov av att involvera flera aktörer inom ramen för regionernas nationella struktur för kunskapsstyrning.

I dagsläget har dock inte myndigheten fått några liknande ärenden från andra sjukhus.