Forskare vill bryta guld i primärvården

När primärvården blir navet i sjukvården måste mer klinisk forskning utgå från just primärvården, eftersom det är där patienterna kommer att finnas framöver.

– Om det ska bli någon kvalitet på forskningen måste den bedrivas där patienterna behandlas, säger Patrik Midlöv, professor i allmänmedicin som är verksam vid Centrum för primärvårdsforskning i Malmö samt distriktsläkare i Eslöv.

Han efterlyser framför allt fler stora kliniska studier på riktiga patienter i primärvården, där man inte selekterat bort alla med nedsatt njurfunktion eller annan samsjuklighet.

– Det man framför allt saknar är stora interventionsstudier med så breda inklusionskriterier som möjligt. Om man utesluter en massa patienter blir inte resultaten giltiga för det patientmaterial som vi träffar i primärvården, säger Patrik Midlöv, som själv bedriver en hel del forskning inom området e-hälsa.

– Det är ett typiskt exempel på sådant som är lämpligt att forska om i primärvården, där det införs en massa verktyg som man inte vet har någon effekt eller inte, fortsätter han.

Primärvården är en potentiell guldgruva för forskare. Men det finns också stora utmaningar. Vårdproduktion är ofta i fokus och det som belönas, och alltför lite forskningsmedel går till primärvårdsforskning. Det saknas också en stark forskningskultur och därmed de strukturer som finns på universitetssjukhus.

Bristerna har blivit extra tydliga under pandemin, enligt Magnus Isacson, ordförande i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).

– Det har gjort att vi missat tillfällen att bedriva viktig forskning när det gäller till exempel långdragna förlopp, vilket man däremot gjort i andra länder, säger han.

Bilden av att få har forskat på covid-19 i primärvården stöds när man tittar på de ansökningar om förturshantering som kommit in till Etikprövningsmyndighetens snabbspår under pandemin. Så vitt Läkartidningen kan se har ytterst få av de cirka 275 medicinska studier som i mitten av oktober fått etiskt tillstånd – exklusive ändringsansökningar – en tydlig hemvist i primärvården.

Det tyder på att det måste finnas en större beredskap för att snabbt sätta i gång forskning i primärvården, konstaterar Patrik Midlöv.

– När det gäller långtidseffekter av covid-19 så är det fortfarande väldigt mycket vi inte vet. Det hade varit ett ypperligt tillfälle att göra god forskning i primärvården. Särskilt om man hade gjort det via nätverk och samarbetat för att få med patienter på flera håll i landet, säger han.

Anna Nager är ordförande i SFAM:s forskningsråd och representant i Samling för allmänmedicinsk forskning och utbildning (SAFU), ett samarbete mellan SFAM, Svenska distriktsläkarföreningen och de allmänmedicinska enheterna på universiteten.

Hon konstaterar att det behövs en starkare forskningskultur i primärvården.

– Vi har procentuellt sett färre forskningsutbildade – docenter, professorer och postdoktorer – än sjukhusvården. Det är viktigt att det finns en brygga mellan forskningen och den kliniska verksamheten. Annars är risken att man inför system och behandlingar som inte är effektiva, säger hon.

Det behövs fler studier där man lyckas få till ett bra samarbete med regionen så att man gör studier som hamnar ganska direkt i primärvårdskontexten och svarar på en fråga som är viktig, enligt Anna Nager.

– Det svåra är att samla in material om en viss åkomma eller ett visst tillstånd från olika vårdcentraler. Det måste man lösa genom större samarbete eller möjligtvis genom tekniska lösningar, där man kanske kan gå förbi själva vårdcentralen och tillfråga patienter direkt om att vara med i vissa studier.

Cecilia Björkelund, senior professor i allmänmedicin på Göteborgs universitet, påpekar att primärvården inte ens får 10 procent av de forskningsmedel som tilldelas – trots att svenska vårdcentraler sköter mer än 50 procent av alla besök i hälso- och sjukvården och har besök av mer än 70 procent av befolkningen varje år.

För fem år sedan gick bara 3 procent av de medel som Västra Götalandsregionen avsatt för klinisk forskning till primärvården, enligt en beräkning som primärvårdens forsknings- och utvecklingsenhet i regionen gjort.

– Det är möjligt att det har blivit lite bättre de senaste två–tre åren, men forskningen är fortfarande mycket underfinansierad, säger Cecilia Björkelund.

Även när det gäller de stora externa anslagsgivarna har primärvårdsforskning ofta svårt att få medel.

– Det är svårt för primärvårdsforskning att konkurrera om medel från Vetenskapsrådet, där utlysningar ofta gäller specifika diagnosområden. Det är en enorm konkurrens där, säger hon och fortsätter:

– Däremot har vi lyckats väldigt bra med vissa typer av ansökningar till Forte, vars utlysningar är klart bredare, de senaste åren. Det har gjort att vi lyckats få till oerhört relevant klinisk forskning i primärvårdskontext, som möjliggör utveckling av vården i primärvården.

Att forskning och ansökningar om forskningsmedel inte håller tillräckligt hög kvalitet har ofta angetts som en orsak till att forskning i primärvården inte får så mycket medel. Men det stämmer inte längre, enligt Cecilia Björkelund.

– Jag håller fullkomligt med om att vi delvis har haft det problemet, men jag håller inte med om att det är så nu. Kvaliteten på ansökningar och på forskningen överhuvudtaget har höjts väldigt mycket.

Cecilia Björkelund kopplar det bland annat till den Nationella forskarskolan i allmänmedicin – där hon själv sitter med – som startades 2010 just för att vässa forskningen i primärvården.

– Tack vare den har många allmänläkare och andra personalkategorier som arbetar i primärvården och som är doktorander i allmänmedicin fått en gemensam utbildning vad gäller den typ av klinisk forskning som kan och bör bedrivas i primärvården, säger Cecilia Björkelund.

Problemet, påpekar hon, är att de som forskar i allmänmedicin fortfarande är få, samtidigt som de ekonomiska och tidsmässiga utrymmena är väldigt små.

– Vi har ett jätteproblem med att vårdcentraler har lite personal och ett oerhört starkt tryck från befolkningen, både vad gäller tillgänglighet och kontinuitet. Vården tar stor plats hela tiden – och det ska den naturligtvis ha. Men det måste finnas utrymme även för klinisk forskning.

Statistik från Universitetskanslersämbetet talar också sitt tydliga språk.

Förra året doktorerade 182 personer inom området allmänmedicin, varav 121 hade en anställning som läkare. Det är visserligen fler än 2011, då det fanns 134 registrerade doktorander inom området.

Samtidigt registrerades bara 27 nya doktorander hösten 2019, det vill säga bara en mer än hösten 2011 och påtagligt färre än de 37 doktorander som registrerades toppåret 2016.

Inte heller när det gäller antalet personer som faktiskt disputerar har det skett någon större förändring. Förra året disputerade 18 personer inom ämnet allmänmedicin, det vill säga bara två fler än 2011.

Av siffrorna från Universitetskanslers-ämbetet framgår inte hur många som är läkare av dem som disputerat. Men SFAM brukar kunna spåra runt tio avhandlingar per år som gjorts av läkare.

Om det rör sig om en nedåtgående trend när det gäller nya doktorander eller inte återstår förstås att se, men Cecilia Björkelund tycker att siffrorna är nedslående.

– Det är mycket intressanta siffror om det är lika få nya doktorandtjänster som 2011. Det är oerhört nedslående, måste jag säga.

Även Patrik Midlöv anser att siffrorna är skrämmande låga. Inte minst i relation till att det förra året totalt sett var mer än 500 personer som disputerade i något område inom klinisk medicin.

– Det är anmärkningsvärt, när en allt större del av sjukvården bedrivs i primärvården, säger han.

Anna Nager hoppas att den forskningspropoposition som regeringen flaggat för i november ska hjälpa primärvårdsforskningen på traven. SAFU föreslår att Vetenskapsrådet ska få tre konkreta uppdrag, där ett är att inrätta en nationell allmänmedicinsk forskningsfond enligt norsk modell.

– Vi vill även att Vetenskapsrådet får i uppdrag att starta och samla ett nationellt nätverk som kan föra samman forskare i primärvården, universitet och högskolor och professionernas yrkes-föreningar. Det är för att underlätta nätverkandet, så att det blir bättre forskningsprojekt, säger hon och fortsätter:

– Vi vill också att Vetenskapsrådet får i uppdrag att utreda och föreslå åtgärder för hur de allmänmedicinska enheterna på universiteten ska stärkas i sitt uppdrag att vara en brygga mellan primärvården och forskningen.

Patrik Midlöv efterlyser dessutom fler kombinationstjänster för primärvården framöver.

– Det är något som universiteten skulle kunna göra. Jag tror att det är särskilt viktigt i primärvården att man har en fot i klinik och en fot i forskning – och förhoppningsvis också i undervisning.

Läs även: »Vi upplever att vi lever lite på undantag«