Läkarbyggd lista ger arbetsro i Strängnäs

I september meddelade regeringen att det blir 300 miljoner kronor extra till primärvården både nästa år och 2022, varav 200 miljoner kronor öronmärks för regionernas arbete med fast läkarkontakt. Pengarna ingår i regeringens primärvårdssatsning och målet är att alla som vill ska kunna ha en fast namngiven läkarkontakt.

Frågan om fast läkare är något som Läkarförbundet och Distriktsläkarföreningen har drivit länge, liksom frågan om personlig listning på läkare och listningstak.

Två regioner som redan tagit tydliga politiska beslut i den riktningen är Västra Götaland och Sörmland. Under det senaste året har de testat varsin modell som ska bana väg för fasta läkare med en rimlig arbetsbelastning på vårdcentralerna.

I mitten av december förra året antog Region Sörmland en genomförandeplan för listningstak i den regiondrivna primärvården. Tanken är att 1 500 patienter per specialist ska utgöra ett dimensioneringsmått för vårdcentralerna. För att det ska kunna genomföras behövs 40 fler specialister i allmänmedicin till 2024.

Syftet med listningstaket är att öka kontinuiteten för patienterna och göra det enklare att rekrytera och behålla personal i primärvården.

Hittills går det arbetet åt rätt håll. Det säger Anna Ormegard, chef för division primärvård i Sörmland.

– Antalet distriktsläkare har ökat med 11,2 årsarbetare, både till följd av rekrytering och att flera ST-läkare som blivit färdiga valt att stanna kvar inom regionens primärvård. Vi har också sänkt kostnaderna för hyrpersonal med 14 miljoner kronor jämfört med föregående år.

Om det enkom beror på beslutet att införa listningstak är Anna Ormegard dock inte helt säker på.

– Jag tror egentligen att det är ganska många faktorer som samvarierar. Vi har jobbat med läkarnas arbetsmiljö och med att skapa ett bra utbildningsklimat för ST-läkare.

Ett exempel är Strängnäs vårdcentral, som redan innan det politiska beslutet om listningstak fattades var på god väg i den riktningen.

I dagsläget arbetar där elva specialister i allmänmedicin och fem ST-läkare.

När verksamhetschefen Ann-Charlotte Sjöviker Larsson började 2006 var läget ett annat. Uppdraget för vårdcentralen såg förvisso lite annorlunda ut, men då fanns en kärna av sex specialister i allmänmedi-cin och någon enstaka ST-läkare, men också hyrläkare.

Hur såg arbetet med kontinuitet ut då, jämfört med nu?

– Utifrån att vi hade hyrläkare så säger det lite sig självt, men de läkare som var på plats hade förstås en kontinuitet med sina patienter, även om den kanske inte var optimal, säger Ann-Charlotte Sjöviker Larsson.

Sedan dess har det skett ett långsiktigt arbete för att rekrytera både färdiga specialister och ST-läkare – ett arbete som ständigt måste pågå, inte minst eftersom det råder stor brist på allmänläkare.

– Det handlar om att försöka skapa en god arbetsmiljö. Jag tror också att det är bra om man kan få några stycken, en grupp läkare, att bli en liten kärntrupp och sedan bygga vidare på det. Jag visste ju då att vi hade ett generationsskifte att vänta och att vi behövde bygga för att täcka upp för det. Det är inget man gör genom en »quick fix«.

En som varit med nästan lika länge som Ann-Charlotte Sjöviker Larsson är Linus Johnsson. Han är specialist i allmänmedicin och började på vårdcentralen 2007, och han menar att en nyckel är att ha flexibilitet inför de olika läkarnas situation.

– Vi har haft möjlighet att forska, det har aldrig varit några problem här. Det handlar om att ha möjligheter att förena arbetet med familjelivet och andra delar av livet. Då behåller man folk, säger Linus Johnsson.

Sedan drygt ett år tillbaka har man också infört ett eget automatiserat system för att skapa rättvisa och personliga listor för varje läkare.

– Tidigare hade vi inga formella listor. Det fanns vissa kvarlevor från många år tillbaka där man haft listningssystem, men det var så inkomplett att det inte gick att använda. Det täckte bara en liten del av patienterna. Vi tänkte att vi bör tillämpa det på alla patienter, gamla som nya, och på alla läkare från ST-läkare och uppåt, säger Linus Johnsson.

Han är disputerad i bioetik och är en av hjärnorna bakom de matematiska uträkningarna som ligger till grund för systemet.

– Jag har väl ett litet grundintresse i statistik och så. Jag frågade grannen som är mattelärare också. Kan man göra så här? Kan man skriva en sådan här funktion? Men det går säkert att förfina, säger Linus Johnsson med ett leende.

Syftet är helt enkelt att så långt det är möjligt se till att patienterna träffar samma läkare varje gång, inte minst eftersom det finns tydlig evidens för att det har goda effekter både för patienterna och för läkarnas arbetsmiljö.

Listningen baseras på patienternas tidigare sökmönster och vilken läkare de tidigare träffat. Därefter tilldelas en poäng till varje par av patient och läkare. Den läkare som får den högsta poängen för en given patient får den patienten på sin lista.

– Sedan går vi uppifrån och ner. Vi började med de tyngsta patienterna, i det här fallet definierat som de som haft flest kontakter med oss, så att de garanterat kan få någon de träffat tidigare.

Systemet gör också automatiska avdrag för eventuella sidouppdrag eller om läkaren handleder.

– Och ju fler patienter man listar på en läkare, desto lägre blir poängen för den läkaren, så att man inte överfyller någons lista. Ingen ska vara överlistad, utan det ska vara jämnt.

I slutändan landade listorna på ungefär 1 500 patienter per specialist, och hittills har listningssystemet gett resultat. Vårdcentralen har exempelvis en stigande trend för ett särskilt kontinuitetsmått som Sveriges Kommuner och regioner använder sig av.

Men även läkargruppen upplever en förbättring i vardagen, berättar Linus Johnsson.

– Jag märker att jag träffar betydligt fler patienter som jag redan träffat tidigare, och det blir så otroligt mycket lättare.

Upplever du att 1 500 patienter är hanterbart?

– Jag upplever det som optimalt, men det är min personliga uppfattning.

Både Linus Johnsson och Ann-Charlotte Sjöviker Larsson anser att det var positivt att det politiska styret med Social-demokraterna, Centerpartiet och Vård för pengarna faktiskt fattade beslutet om listningstaket.

– Det är glädjande att man bestämt sig för att det här är viktigt. Det har vi vetat i många år, säger Linus Johnsson.

Distriktsläkarföreningen i Sörmland är också positiv till regionens beslut.

– Vi var väldigt glada över att vi hade modiga politiker som vågade gå ut med det där. Vi tyckte att det kändes som att vi nått långt i våra dialogmöten med dem, även om vi hade åsikter vad gäller listning på underläkare och dylikt, säger Hanna Sundström, ordförande i DLF i Sörmland.

Hon tycker att det är svårt att i nuläget utvärdera hur väl arbetet fungerat, inte minst eftersom våren varit speciell med coronapandemin. Men hon har goda förhoppningar om att listningstaket kan bli något bra.

– Jag skulle säga att vi är en bit på väg. Vi får vara glada för att vi har en plan och en ambition och att vi jobbar åt samma håll. Det är inte alltid det är så. Men om vi klarar det till 2024 vet jag inte.

Hon konstaterar att det finns utmaningar och stora regionala skillnader.

– På min vårdcentral i Oxelösund är vi extremt dåligt bemannade, och det har blivit sämre. Det är fortfarande samma diskussioner kring hyrpersonal. Det är samma stötestenar. Vi behöver ett avgränsat uppdrag, det har vi inte riktigt möjlighet till. Vi behöver en rimlig bemanning och då får vi luta oss mot hyrläkare.

Hanna Sundström pekar till exempel på att det varit svårt att få dispenser för att helt täcka upp med hyrläkare, vilket medför att även de fasta läkarna får ansvara för många patienter.

– På de flesta enheter går vi fortfarande kort om folk. Jag tror inte att det är så många som är nära den här 1 500-gränsen ännu.

Mot den bakgrunden vill hon se en tillfällig satsning på hyrpersonal, för att i förlängningen kunna anställa fler läkare.

– För att kunna rekrytera i dag är arbetsmiljön nummer ett. Om vi får bemanna upp med hyrdoktorer så att vi fasta läkare kan få en dräglig arbetssituation, då har vi en bra möjlighet att vara bra handledare för våra yngre kollegor och förhoppningsvis få ST-läkare att stanna. Då kan vi erbjuda dem en bra arbetsmiljö, och därmed är bollen i rullning.

Hon pekar också på att primärvården under flera år varit underfinansierad.

– Vi behöver komma ikapp. Då behövs en punktinsats för att överhuvudtaget komma till ett »nolläge«. Det är minus på många enheter.

Jonas Lindeberg, läkare och regionråd (Vård för pengarna) med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor, menar dock att regionen gjort en tydlig ekonomisk satsning.

– Vår primärvård fick en budgetuppräkning med över 7 procent 2020. Det är en ordentlig förstärkning. Sedan kan man alltid argumentera för att det fortfarande är för lite, men vi får ta lite i taget, säger Jonas Lindeberg.

Han fortsätter:

– Sedan ska man inte sticka under stol med att vissa enheter har det svårt i alla fall. Vissa vårdcentraler har svårt med rekrytering.

Förhoppningen är att regionens primärvårdssatsning ska fortsätta nästa år. Budgetdiskussioner pågår, men Jonas Lindeberg vågar inte lova att det blir 7 procents uppräkning även nästa år.

Samtidigt pekar han på att regeringens aviserade primärvårdspengar och de öronmärkta pengarna för fast läkarkontakt är mycket välkomna.

Hur skulle du vilja spendera de riktade pengarna för fast läkarkontakt?

– Att få listningstaket att fungera kräver lite olika detaljlösningar på olika vårdcentraler. I min värld är det bästa om vår divisionschef får ökade resurser som hon kan använda på det sätt som hon tycker är bäst för de olika ställena. Sedan får vi se hur det är utformat, om vi bara kan höja vår kapiteringsersättning i hälsoval eller om vi måste göra riktade utdelningar.

Generellt sett tycker Jonas Lindeberg att arbetet med listningstaken går åt rätt håll, och han hoppas att den tydliga målsättningen om listningstak från politiskt håll kan sprida hoppfullhet i primärvården.

Han framhåller också att regionen under flera år haft ett starkt fokus på att utbilda nya distriktsläkare.

– Den satsningen har ökat successivt. I år är nästan alla ST-platser som regionen finansierar, 80 stycken, rekryterade. Så har det inte varit tidigare.

En annan region som fattat beslut kring fast läkarkontakt i primärvården på politisk nivå är Västra Götalandsregionen. Vid årsskiftet införde det blågröna styret ett system där vårdcentraler som kunde visa att minst 70 procent av de listade hade en fast läkarkontakt får ta del av extra pengar.

Enligt reglerna kan en specialist i allmänmedicin maximalt vara fast läkarkontakt för 2 400 patienter.

Nu, 10 månader senare, når 191 av regionens 204 vårdcentraler gränsen. Medelvärdet för antalet patienter per specialist ligger på drygt 1 600. Det berättar Jonas Andersson (L), regionråd i Västra Götaland.

– Jag är väldigt positivt överraskad över hur det här har slagit ut – på papperet – i ett första steg. Jag trodde inte att det skulle se så bra ut, säger han.

Från läkarfackligt håll hördes just den kritiken i samband med införandet – att reformen riskerade att leda till att patienterna fick en fast läkare på papperet, men att det inte sa något om den faktiska kontinuiteten.

Jakob Nyhlén, ordförande för sektion primärvård inom Västra Götalands läkarförening, säger att det är lite svårt att i nuläget utvärdera fastläkarsatsningen, men att kritiken om en pappersprodukt delvis kvarstår.

– När jag pratat med kollegor i regionen är bilden att de flesta inte tycker att det gjort någon större skillnad ännu, sannolikt på grund av pandemin. En del beskriver att vårdcentraler som kanske velat jobba med listning, men inte riktigt fått till det, nu har haft en anledning att skärpa till rutinerna. I vissa fall har det blivit en uppgradering, men för många är det fortfarande mest en pappersprodukt.

Jonas Andersson berättar att han skulle vilja skruva på reformen för att komma åt den problematiken.

– Det handlar om att faktiskt ersätta för kontinuitet och att hitta någon form av bonus om en viss procent av patienterna har samma fastläkare som ett år tidigare. Det är lite knepigt, för ibland är det någon som med rätta ska gå i pension; då får inte nivån sättas så att man drabbas. Det här är mer på tankestadiet.

Desto mer konkret är han när han lägger fram sina idéer om hur han på sikt vill utveckla reformen. Det handlar i korthet om att skapa en trappa med två steg som ska ge olika ersättning beroende på hur många patienter som har en fast läkare.

– Det jag vill göra är att ge ytterligare en stimulansersättning till de vårdcentraler som kan uppfylla så att i princip alla patienter, 97 eller 98 procent, har fast läkarkontakt. Det är viktigt att man inte nöjer sig med 70 procent utan att man strävar mot i princip 100 procent.

En annan kritik som framförts är att systemet premierar redan välbemannade och välfungerande vårdcentraler, medan
kämpande vårdcentraler i exempelvis landsbygd riskerar att hamna ännu längre efter.

Så verkar dock inte vara fallet, enligt Jonas Andersson.

– Det som är lite förvånande är att det område som har flest enheter som inte har fått pengarna är kranskommunerna i Göteborg.

Vad är slutsatsen kring det?

– Jag har inte analyserat det, men kans-ke är det så att läkarna är mer rörliga där.

Vad gäller kritiken om att reformen gynnar redan välfungerande vårdcentraler säger Jonas Andersson:

– Det är jättebra. Det är dem vi ska gynna. Vi ska ha fler av den sortens vårdcent-ral som kan erbjuda fast läkare.

Jakob Nyhlén framhåller att det i grunden är en positiv reform och att tanken om ökad kontinuitet är god. Han pekar också på att en del vårdcentraler redan jobbar på det här sättet sedan tidigare.

Däremot menar han fortsatt att utformningen av reformen kunde varit bättre. Bland annat ser han en trend mot att vissa vårdcentraler »överanställer« ST-läkare, bland annat eftersom ST-läkare kan vara fastläkare i systemet.

– Som systemet nu är utformat blir ST-läkare extremt lönsamma att anställa, och då väljer man att anställa ST-läkare i stället för specialister som kostar mer. Har man alldeles för många ST-läkare i förhållande till specialister, blir varken utbildningsmiljön eller kontinuiteten bra.

Västra Götalandsregionens reform, med extra ersättning för fast läkarkontakt, skiljer sig jämfört med Sörmlands listningstak. Jakob Nyhlén menar att ett rimligt listningstak på sikt behövs även där.

– Jag tror att många läkare i primärvården ser det som en ödesfråga för att vi ska få en bättre arbetsmiljö, kunna utveckla patientsäkerheten och förbättra kvaliteten. Ska arbetet med kontinuitet bli fruktbart så måste man utforma reformerna så de blir långsiktigt hållbara, och då är rimliga listningstak extremt viktigt.