Bernd Sengpiel jobbar på Omtanken vårdcentral i Grimmered i Göteborg och ansvarar för läkarvården på äldreboendet Attendo Fiskebäck – och är en av tusentals distriktsläkare som har befunnit sig i hetluften ända sedan pandemin slog till. I ett par inslag i SVT Väst i våras gav Bernd Sengpiel tittarna en bild av hur oerhört svårt det var i början att tolka symtomen som de äldre fick av den nya sjukdomen covid-19.

»Jag tänker på det varje gång: ’Gör jag rätt?’«, frågar han sig framför kameran.

En anhörig dotter som har sin mamma på äldreboendet ber honom med förtvivlan i rösten att låta modern komma till sjukhus för att få vård. Bernd Sengpiel måste ge ett nedslående svar:

»Hon skulle bli mer förvirrad och stressad på sjukhuset, jag rekommenderar verkligen att man ger henne bra vård på boendet.«

Inslaget avslutas med att han berättar för reportern hur tungt det känns:

»Jag skulle vilja rädda alla mina patienter, jag känner dem personligen och nu ser jag dem dö. Men sjukhuset kan inte hjälpa dem.«

När vi kontaktar Bernd Sengpiel ett drygt halvår senare har det gått ett par månader sedan Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) presenterade sin rapport där regionerna får kritik för att läkarnärvaron varit för dålig på särskilda boenden. Bernd Sengpiel är upprörd över rapporten, som han menar kritiserar all läkarvård på äldreboenden i alltför generella termer.

– Visst finns det fall där min och andra läkares behandling hade kunnat utföras bättre. Men den här svepande kritiken av läkarkåren är bara skadlig, det känns som om samhället behöver en syndabock för alla döda på äldreboenden.

Han är orolig för att det ska uppstå ett ökat tryck på att skicka gamla och sköra patienter till sjukhusen – när det tvärtom handlar om att man måste stärka den medicinska vården som bedrivs på boendena och i hemsjukvården.

Bernd Sengpiel är ordförande för Stor-Göteborg i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Föreningen driver sedan länge linjen att svensk primärvård är underfinansierad. Vid inledningen av pandemin var han en av undertecknarna till en debattartikel i Göteborgs-Posten som bland annat underströk det absurda i att primärvården står för endast 17 procent av sjukvårdsbudgeten i Sverige – trots att över 60 procent av läkarbesöken sker där.

– Under pandemin har det blivit ännu tydligare att den underfinansierade primärvården medför problem.

Att situationen varit allvarlig i många år före pandemin visar siffror från Svenska palliativregistret. I höstas beslutade sig de ansvariga bakom registret för att offentliggöra uppgifter om hur täta läkarkontakterna varit under de avlidnas sista tid i livet. Under 2020, som ju dominerats av pandemin, var det 30 procent av alla avlidna på särskilda boenden som inte blev undersökta av läkare sista månaden före sin död – jämfört med 20 procent året före.

Att andelen har ökat under pandemin är knappast förvånande, men tidigare opublicerade siffror visar att ökningen startade långt tidigare. Palliativregistret har siffror som går tillbaka till 2012. Då var det bara 15 procent av de avlidna på boendena som inte fick någon läkarundersökning under den sista månaden i livet – 2019 hade den andelen ökat till 20 procent, enligt en körning av registrets datauppgifter som Läkartidningen har gjort.

Maria Andersson, specialistsjuksköterska och registerhållare på Svenska palliativregistret, blir förvånad över att utvecklingen började redan 2013.

– Ökningen är tydlig, men Svenska palliativregistret kan inte förklara vad den beror på.

Närvårdsöverläkaren Maj Rom, Sveriges Kommuner och regioners (SKR) expert på vården av äldre, tycker att det är »bra och spännande« att dessa data kommer fram:

– Jag visste inte att läkarmedverkan i palliativ vård minskat så kraftigt de senaste åren.

Bernd Sengpiel går rond varje tisdag på sitt äldreboende, fyra timmar per gång. Därtill går en av hans ST-läkare rond på torsdagar hos de 100 personerna på boendet. Risken är därmed låg att någon inte skulle få en läkarundersökning under den sista månaden före sin död, men Bernd Sengpiel tycker ändå att antalet läkarundersökningar är ett trubbigt kriterium för att avgöra kvaliteten på vården.

– När jag går ronden på ett boende och sköterskan säger att ingen förändring skett med en viss patient som får palliativ vård, då behöver jag inte undersöka vederbörande igen. Därmed kan flera veckor passera utan en läkarundersökning.

Men att läkarundersökningarna blivit färre för varje år? Och att det är värst i glesbefolkade län?

– Det är självfallet illavarslande. Och förklaringen är i första hand bristen på distriktsläkare.

Bilden att det blivit glesare mellan läkarkontakterna på särskilda boenden stärks av Socialstyrelsens årliga undersökningar, där man bland annat frågar de boende hur lätt det är »att träffa en läkare vid behov«. Andelen som svarar »ganska lätt« eller »mycket lätt« har minskat från 60 procent 2013 till 53 procent 2020.

Michaela Prochazka, äldresamordnare på Socialstyrelsen, som författat den senaste rapporten, understryker att flertalet genom åren varit nöjda med läkarkontakten, men lägger till en viktig poäng: Bland dem som bedömt sitt eget hälsotillstånd som »mycket eller ganska dåligt« är det en högre andel som klagar på att det svårt att komma i kontakt med en läkare.

Den bristande läkarnärvaron har varit en het debattfråga under vintern, där såväl ledande politiker som myndighets-företrädare efterlyst möjligheten för kommunerna att kunna anställa läkare. Vad anser Bernd Sengpiel från sin vardag på Grimmereds vårdcentral?

– Jag har svårt att se hur det ska gå till, hur ska kommunerna lyckas med rekryteringen när inte regionerna klarar det?

Socialminister Lena Hallengren (S) har sagt att hon vill se läkare som servar boendena dygnet runt, oavsett om de är anställda av regionen eller kommunen. En bra idé?

– Fler läkare på dagtid är ju aldrig fel, men jag frågar mig om det är rätt användning av resurserna till vården. Det är sällan en läkare löser mer än akuta problem på natten på ett boende. Vi behöver mer omvårdnadspersonal dygnet runt, inte nödvändigtvis läkare.

Andra har lyft fram frågan om att inrätta en medicinskt ansvarig läkare i kommunen, som ett komplement till medicinskt ansvarig sjuksköterska.

– En kommunal äldrevårdsöverläkare vore bra, det skulle bli en stark medicinsk röst på den kommunala sidan. En sådan person skulle vara väldigt viktig till exempel när kommunen ska sluta avtal med primärvården om läkarnärvaron på boendena.

Marina Tuutma, ordförande i Svenska distriktsläkarföreningen (DLF), är av samma åsikt:

– Ta inledningen av pandemin, när hemsjukvården och boendena på många håll saknade skyddsutrustning. Då hade det varit bra om det hade funnits en stark medicinsk röst på den kommunala sidan.

Hon gör en jämförelse med industrin:

– Volvo skulle aldrig utveckla en bilmodell utan den egna chefsingenjören, varför ska hemsjukvården och sjukvården på våra boenden utvecklas utan egna chefsläkare?

Marina Tuutma tror inte heller att vi kommer att få se fler distriktsläkare bara för att kommunerna får chans att anställa dem. Därför efterlyser hon en klart angiven lägstanivå för dimensioneringen av läkarinsatser på särskilda boenden. Robert Svartholm, Distriktsläkarföreningens ordförande i Norrbotten, är inte heller förtjust i tanken på kommunalt rekryterade läkare. Han tror att det skulle göra vården ännu mer ojämlik än i dag:

– Det är redan svårt för primärvården att rekrytera läkare till glesbygden, kommunerna skulle få ännu svårare eftersom många av dem är så små. Ska Pajala annonsera ut en läkartjänst på 30 procent? Var finns läkaren som vill jobba utifrån de premisserna?

När Robert Svartholm får höra att äldreboendet Attendo Fiskebäck i Göteborg får två läkarronder i veckan så konstaterar han att »så ser det inte ut hos oss«.

– Generellt är ronderna alldeles för korta och de sker oftast bara en dag i veckan. Den stora arbetsbelastningen på den fasta läkaren gör att ronderna ofta sköts av vikarier och stafettläkare som inte känner de gamla. Under pandemin har dessa problem blivit akuta eftersom många vårdcentraler är så underbemannade.

Är situationen lika problematisk i hela länet?

– Nej, här finns klara skillnader. Arvidsjaur och Jokkmokk har till exempel bra bemanning med hög kontinuitet, medan problemen är väldigt stora i Haparanda och Pajala.

Varför så olika?

– Till viss del handlar det om slumpen; mer lyckade rekryteringar på ena stället än det andra. Nu närmar sig flera läkare pensionen, så om fem år är det kanske sämre igen där det är bra i dag. Men det handlar också om ledarskap och styrning.

När det dröjer länge mellan läkarnas ronder på boendena uppstår »viskleken«, berättar Robert Svartholm. Och den har blivit vanligare under coronan:

– Undersköterskan berättar för sjuksköterskan som berättar för läkaren. Och undersköterskan kanske inte ens har pratat med patienten utan bara med en anhörig. Den här filtreringen av information hela vägen till läkaren är allvarlig.

Bristen på distriktsläkare, i synnerhet i mer glesbefolkade delar av landet, är något som sysselsatt läkaren och riksdagsledamoten Barbro Westerholm (L) i decennier – ja, i över ett halvsekel:

– De årsrika patienterna har alltid varit en underprioriterad patientgrupp, de har blivit felaktigt medicinerade och kunskaperna om deras sjukdomar har varit undermålig. I dag har vi färre geriatriker än någonsin! Jag har slagits för de här frågorna ända sedan min tid på Socialstyrelsen på 80-talet, ändå händer så lite.

Varför? Problemet verkar inte lika stort i våra nordiska grannländer?

– Att vi inte drabbades av kriget är en av flera förklaringar till att vi hade resurser att bygga ut en sjukhusvård som tillhör de bästa i världen, men vi försummade primärvården. Alla vi som blev läkare skulle bli sjukhusläkare, det fanns ingen status i att jobba i öppenvården. Våra krigshärjade grannar däremot hade inte råd att då skapa en avancerad sjukhusvård, i stället utvecklade de primärvården och kom igång med den avancerade litet senare.

Många vill se kraftiga tillskott till primärvården. Har vi råd med det?

– Absolut! I slutändan skulle vi tvärtom spara pengar på att stärka primärvården. Felaktiga medicineringar, inte minst med antidepressiva läkemedel, är oerhört kostsamma. De leder inte bara till mänskligt lidande, de leder också till mängder av dyra läkarbesök.

Barbro Westerholm ser, till skillnad från många av sina yngre läkarkollegor, en stor poäng med att låta kommunerna anställa läkare.

Rekryteringsproblemen då?

– Tänkbart att det kan bli svårt på sina håll, men det hindrar inte att vi måste öppna för möjligheten. Och ärligt talat tror jag visst att kommuner i glesbygden skulle kunna locka till sig läkare, bara de ser till att ha en modern personalpolitik och använda den nya medicinska teknik som utvecklats. Titta bara på framgångarna med glesgbygdsmedicin, inte minst i fjällvärlden!

Hon hänvisar till primärvårdens starkare ställning i Norge:

– Där är läkarna anställda av kommunerna, självfallet måste det kunna fungera här också. Jag hörde att Svensk förening för allmänmedicin nyligen vädrade en oro för att kommunerna skulle vara dåliga arbetsgivare. Men har regionerna varit så bra då?

Tillbaka till vårdcentralen i Grimmered, där Bernd Sengpiel funderar på om man inte överdriver läkarens roll för att förbättra vården av de gamla. Han berättar om en patient på boendet som han träffat på ronden dagen före vårt samtal. Den äldre mannen är dement och hans tillstånd hade försämrats den gångna veckan, han hade blivit mer aggressiv och mer innesluten i sig själv.

– Försämringen berodde på att ordinarie personal varit borta och att ingen av vikarierna kände patienten och att flera talade dålig svenska. Jag kan inte medicinera bort brister i omsorgen som leder till att patienternas tillstånd försämras. Det avgörande för att patienterna ska må bra är att de dagligen träffar personal som de känner sig trygga med och som i sin tur känner till deras individuella behov.

Kontinuitet i personalgrupperna är en förutsättning för att läkaren ska kunna göra ett bra jobb, menar Bernd Sengpiel.

– När en sköterska som jag jobbat med en längre tid väl ringer mig och säger att en patient är på väg att bli sämre, då kan jag lita på att jag bör åka dit direkt. Jag har förtroende för personalens omdöme, de ringer inte i onödan.

Det finns trots allt begränsningar för vad en läkare kan åstadkomma i äldrevården, menar han:

– Visst, vi måste ha koll på patientens medicinska behov och anpassa medicineringen därefter för att till exempel få stopp på infektioner. Men i övrigt handlar äldrevården om att ge de gamla mesta möjliga livskvalitet, något som i första hand uppnås genom bra nutrition och omvårdnad efter behov. Och dessa saker är ju inte läkarens ansvar.

Vilket är ditt viktigaste budskap till beslutsfattare på alla nivåer nu när den medicinska vården på äldreboenden efter alla år hamnat högt på den politiska dagordningen?

– Att bara fokusera på läkarnärvaro räcker inte, vi behöver ta ett helhetsgrepp. Det krävs inte bara fler läkare, det krävs vårdteam med både läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal.

Morgonen innan artikeln måste vara klar får jag ett mejl från Bernd Sengpiel, sänt direkt från äldreboendet. Han är upprörd och mån om att få med ytterligare en sak:

»Vi har även korttidsplatser här på Fiskebäck. Men när vi lärt känna en patient som är på en korttidsplats och hen bedöms i behov av permanent plats så flyttas hen till ett nytt boende även om hen själv önskar stanna kvar. Det hela styrs helt av administrativa regler och huruvida driftformen är kommunal eller privat – ingen hänsyn tas till trygghet och kontinuitet!«

Han skriver att han upplevt liknande problem i hemsjukvården: att väldigt liten hänsyn tas till individuella önskemål.

»Därför behöver vi en kommunal äldrevårdsöverläkare som styr dessa frågor, som placerar relationen patient–allmänläkare i centrum.«

Olivia Wigzell utreder medicinskt ansvarig läkare i kommunerna

Strax före jul gav regeringen Socialstyrelsens generaldirektör Olivia Wigzell i uppdrag att föreslå en ny äldreomsorgs­lag. Målet är att stärka vården av äldre på särskilda boenden och i hemsjukvården.

Uppdraget delas in i två delar. Dels ska utredaren föreslå en helt ny äldreomsorgslagstiftning, dels ska utredaren överväga och lämna förslag som stärker tillgången till medicinsk kompetens.

När det gäller den medi­cinska kompetensen ska utredaren se över om och i så fall hur sjuksköterskor och läkare ska finnas tillgängliga dygnet runt på äldreboenden.

I uppdraget ingår också att utreda om man ska införa ett lagstadgat krav på medicinskt ansvariga läkare (MAL) i kommunerna.

Olivia Wigzell ska lämna sina förslag senast den 30 juni 2022.