Nya glukossänkare på uppgång – men många står utan behandling

– Det här är ett uppdrag som vi i primärvården måste ta. Åtminstone de individer som har en genomgången hjärtinfarkt och diabetes ska ju ha något av de här läkemedlen – även om blodsockernivån är bra. Det finns så mycket stöd för att det skyddar mot hjärt–kärlkomplikationer, säger Carl Johan Östgren, distriktsläkare och professor i allmänmedicin i Linköping.

– SGLT2-hämmare passar inte alla, och då kan en GLP1-analog vara ett bra alternativ, tillägger han.

De senaste åren har det kommit allt mer stöd för att diabetesläkemedel av klassen SGLT2-hämmare inte bara verkar glukossänkande, utan även skyddar hjärta och njurar hos patienter med typ 2-diabetes. I takt med att ord som »banbrytande« och »paradigmskifte« haglat så har de också fått större plats i nationella, men kanske framför allt regionala, riktlinjer.

SGLT2-hämmare har bland annat visat sig minska risken för hjärtsvikt, njursvikt och hjärt–kärlrelaterad död hos patienter med typ 2-diabetes och etablerad hjärt–kärlsjukdom – något som minst 20 procent av alla patienter med typ 2-diabetes i Sverige beräknas ha. De två senaste åren har viktiga studier också visat att behandling med SGLT2-hämmare till och med skyddar patienter utan diabetes mot försämring av hjärtsvikt och njursvikt.

Det här öppnar för behandling i helt nya patientgrupper. Just nu laddar många kardiologer och njurmedicinare för att på bred front kunna börja sätta in behandling hos hjärtsvikts- respektive njursviktspatienter som inte har diabetes.

Än så länge är det dock till allra största delen patienter med typ 2-diabetes som fått behandling med SGLT2-hämmare. Och statistik som E-hälsomyndigheten har tagit fram för Läkartidningens räkning visar att användningen ökar.

I riket såldes 1 764 definierade dygnsdoser per tusen invånare under 2020, jämfört med 1 311 under 2019.

Det står samtidigt klart att användningen varierar kraftigt i landet. I Region Dalarna – som toppar listan – handlade det om 3 460 definierade dygnsdoser per tusen invånare under 2020 – alltså betydligt mer än i Region Stockholm, som landade på 1 121 definierade dygnsdoser per tusen invånare och därmed hade den lägsta användningen i hela landet.

Lars Hedlund är överläkare på medicinkliniken i Falun och ordförande i den regionala läkemedelskommitténs terapigrupp för endokrinologi och diabetes i Dalarna. Han ser ingen omedelbar förklaring till att Dalarna ligger så högt i användningen av SGLT2-hämmare.

– Egentligen har jag ingen bra förklaring, förutom att jag tror att distriktsläkarna i Dalarna ligger i framkant och har förstått fördelen med läkemedlen. Men vi har inte gjort någon särskild »drive« vad jag vet, säger han och fortsätter:

– Sedan är det ju inte bara distriktsläkare som förskriver. Kardiologerna är också ganska framåt här när det gäller SGLT2-hämmare. De kan också driva den utvecklingen. Jag vet att kardiologerna i alla fall här i Falun är ganska bra på att sätta in SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt och samtidig typ 2-diabetes.

Även när det gäller GLP1-analoger, en läkemedelsklass som också visat kardiovaskulär nytta vid typ 2-diabetes, ökar användningen enligt statistik från E-hälsomyndigheten. I riket som helhet handlade det under 2020 om 1 804 definierade dygnsdoser per tusen invånare, jämfört med 1 383 under året dessförinnan. Även här finns det skillnader mellan olika regioner.

Statistiken från E-hälsomyndigheten säger dock inget om i vilken utsträckning patienterna med högst kardiovaskulär risk – med etablerad hjärt–kärlsjukdom – fått tillgång till behandling med SGLT2-hämmare eller GLP1-analog.

I maj förra året slog Svensk förening för diabetologi och Svenska kardiologföreningen i ett gemensamt konsensusdokument fast att läkemedel av klasserna SGLT2-hämmare eller GLP1-analoger i högre utsträckning bör sättas in hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk i tillägg till trotjänaren metformin – även om blodsockernivån är bra.

Detta efter den debatt som uppstod efter att det Europeiska kardiologsällskapet (ESC) under 2019 publicerade behandlingsriktlinjer för de här läkemedlen. Till skillnad från de amerikanska och europeiska diabetesorganisationerna ADA och EASD rekommenderade de nämligen SGLT2-hämmare och GLP1-analoger som förstahandsmedel – före metformin – hos patienter med typ 2-diabetes och förekomst av eller hög risk för kardiovaskulär sjukdom.

– Konsensusdokumentet kom till för att skyndsamt ge en enhetlig bild utifrån våra två svenska föreningars gemensamma synsätt på det hela, säger Magnus Löndahl, docent och överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund samt ordförande i Svensk förening för diabetologi.

Det var också en uppmaning till professionen.

– Vår uppfattning var att vi då hade blivit ganska duktiga på att sätta in korrekt behandling avseende de här läkemedlen vid akuta hjärt–kärlhändelser, som hjärtinfarkt, men att det fanns en stor grupp patienter som hade äldre händelser med sig i bagaget, som inte hade fått tillgång till den här preventiva medicineringen, säger Magnus Löndahl.

Enligt Magnus Löndahl är de regionala rekommendationerna nu i stort sett likartade i landet när det gäller gruppen med etablerad hjärt–kärlsjukdom.

– Merparten av regionerna har anammat ADA:s riktlinjer, vilket är väldigt glädjande.

Hans uppfattning är också att man nu i större utsträckning sätter in behandling även hos dem med genomgången hjärtinfarkt och etablerad hjärtsvikt, men att det fortfarande är långt till målet.

– Sannolikt är det mer än hälften av patienterna som inte har behandling med SGLT2-hämmare eller GLP1-analog i dag. Men det rör på sig, och det rör på sig ganska snabbt, skulle jag gissa. Det finns en helt annan medvetenhet och inställning än vad det gjorde för bara ett år sedan, säger Magnus Löndahl.

Tanken är att det snart ska finnas en klar bild av läget. Inom ramen för konsensussamarbetet planerar föreningarna att titta närmare på vad som hänt sedan dokumentet publicerades.

– Vi planerar att samköra förskrivningsregister och diagnosregister för att se i vilken utsträckning den här gruppen fått en SGLT2-hämmare eller en GLP1-analog. Det ska bli jättespännande att se data, säger Magnus Löndahl.

Carl Johan Östgren, som även är medicinsk redaktör på Läkartidningen, tror att många läkare i primärvården fortfarande tycker att det känns främmande att sätta in ytterligare ett diabetesläkemedel hos en patient som redan ligger bra i sitt långtidsblodsocker.

– För många känns det nog konstigt att tänka så. Här behövs det utbildningsinsatser. I Region Östergötland jobbar vi just nu aktivt med att informera primärvården om det här för att försöka få upp andelen patienter som får behandling, säger han.

Enligt Läkartidningens grafik är Region Östergötland en av regionerna med lägst användning av SGLT2-hämmare. Grafiken speglar dock inte användningen av kombinationspreparat. Där förskriver regionen mest i landet, sett till antal patienter per tusen invånare. Enligt Socialstyrelsens databas för läkemedelsstatistik fick 12,5 patienter per tusen invånare en ren SGLT2-hämmare eller ett kombinationspreparat under 2020. I riket som helhet handlade det om knappt 8,2 patienter per tusen invånare.

Även Region Västerbotten och Region Jönköpings län hör till de regioner som satsar mer på förskrivning av kombinationspreparat. I många regioner förskrivs de dock i betydligt mindre omfattning.

Men fortfarande får alltså många som borde få behandling inte tillgång till det i dag. Ytterligare en förklaring skulle kunna vara att läkemedlen är dyrare än traditionella diabetesläkemedel.

Vissa regioner – som Halland – har central finansiering av läkemedel som förskrivs på recept. Men på många andra håll hamnar hela kostnaden på vårdcentralen där patienten är listad.

– I den bästa av världar ska det inte ha någon betydelse. Men när du sitter i en pressad ekonomisk situation är det inte osannolikt att det får betydelse, säger Magnus Löndahl.

Carl Johan Östgren konstaterar att det är viktigt att verksamhetschefer och andra på ledningsnivå förstår att det är en kostnad som det är motiverat att ta.

–  Det blir kanske dyrare till viss del. Men då ska man kanske fasa ut användningen av läkemedlen i klassen DPP4-hämmare i stället. Där har man inte för något läkemedel i klassen lyckats visa att behandling skyddar mot hjärt–kärlkomplikationer, säger han.

Snart kan alltså användning hos helt nya patientgrupper komma att driva upp förskrivningen.

SGLT2-hämmaren dapagliflozin har redan godkänts för behandling på indikationen enbart hjärtsvikt. Experterna i NT-rådet (Sveriges Kommuner och regioners råd för nya terapier) har dock uppmanat regionerna att avvakta med att sätta in behandlingen tills Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har fattat beslut om subvention. Vilken plats i behandlingstrappan de här läkemedlen ska ha diskuteras fortfarande inom kardiologin.

Behandling vid kronisk njursjukdom kan också snart komma att godkännas.

– Detta är något som jag tror att vi kommer att prata mycket om under 2021 och som kommer att slå igenom snabbt inom både njurmedicin och kardiologi, säger Magnus Löndahl och tillägger att han tycker att man ska se det som att det har skett ett skifte:

– Från att ha sett på SGLT2-hämmare som glukossänkande läkemedel med positiva njur- och hjärteffekter tycker jag nu snarare att man ska se den här gruppen som läkemedel som reducerar konsekvenserna av hjärtsvikt och kronisk njursjukdom – och dessutom har en glukossänkande effekt.

Läs även: Läkare i Västra Götalandsregionen: »Många fler måste få behandling«