Nationell läkemedelslista får tummen ner av läkare

Den har stötts och blötts i tio år. När ridån gick upp för den nya nationella läkemedelslistan den 1 maj blev det ändå ingen klang- och jubelföreställning. För trots att den är efterlängtad så kommer lagen om NLL – Nationella läkemedelslistan – i en tid när hälso- och sjukvården är hårt pressad och i hög grad oförberedd på de stora tekniska förändringarna och nya arbetssätten.

Ingen har några invändningar mot syftet: att såväl hälso- och sjukvården som patienten och apoteken äntligen ska få en gemensam och uppdaterad bild av förskrivna och uthämtade läkemedel. Det innebär en minskad risk för både felaktiga kombinationer av mediciner och missbruk av narkotikaklassade läkemedel.

Men kritikerna inom hälso- och sjukvården radar upp många problem som återstår att lösa innan det blir skarpt läge den 1 maj 2023. Att 13 av regionerna snart ska byta journalsystem, att alla tekniska lösningar inom Nationella läkemedelslistan inte är klara och att patientsäkerheten kan vara hotad är några av problemen som luftas. Kritikerna menar också att E-hälsomyndigheten, som har byggt listan, har anpassat den för apoteks-världen och inte förstått konsekvenserna för vården.

– Vi läkare ordinerar ju preparat, receptet är bara en slutprodukt för att patienten ska få ut läkemedlet från ett apotek. Det här kallas för en nationell läkemedelslista, men är i själva verket en nationell apoteks- eller receptlista. E-hälsomyndigheten har inte förstått att det byggts in en problematik när man utgår från vad apoteken behöver i stället för vad vi läkare behöver, säger Susanne Bergenbrant Glas, chefläkare hos Tiohundra/Norrtälje primärvård och sjukhus och ledamot i Svenska läkaresällskapets e-hälsokommitté.

Hon påpekar att det saknas en lösning i Nationella läkemedelslistan för hur receptinformationen ska kopplas tillbaka till patientjournalernas ordinationer. Det innebär att läkaren tvingas lösa detta manuellt – något som leder till dubbelarbete, med risk för misstag eller missförstånd kring vilka läkemedel patienterna faktiskt har tagit, tar just nu eller förväntas ta framöver.

– De som byggt systemet har lyssnat på apotekare, inte på oss. Och de har heller inte lyssnat på journalleverantörerna. Det finns ingen journalsystemsleverantör som tror att det här går att göra på ett enkelt och smidigt sätt. Nu lägger man hela arbetsbördan på läkarkåren och minskar dessutom patientsäkerheten, säger
Susanne Bergenbrant Glas.

Egentligen skulle den nya lagen ha trätt i kraft redan i juni förra året. Men eftersom pandemin ansågs pressa sjukvården alltför mycket sköts införandet upp. Även i år har Sveriges Kommuner och regioner (SKR) försökt få regeringen att skjuta på läkemedelslistan – men den här gången utan att lyckas.

Också regionernas alla hälso- och sjukvårdsdirektörer har vädjat om en paus med införandet. Sveriges läkemedelskommittéer och regionernas samverkansgrupp för patientsäkerhet har skrivit till Läkemedelsverket för att påtala riskerna med att det nya systemet införs på så pass kort tid. Hittills har kritikerna inom hälso-
och sjukvården dock i princip talat för döva öron.

Visserligen har en del av tjänsterna i Nationella läkemedelslistan skjutits fram till november i år eftersom de behöver vidareutvecklas – men deadline för det skarpa införandet ligger fast på den 1 maj 2023. Då måste alla regioner vara uppkopplade till listan – och möjligheten att skicka e-recept via journalsystemen, som i dag, försvinner. Det som införts nu den 1 maj är tjänsten Förskrivningskollen, där man bland annat kan kolla förskrivna mediciner och skapa sekretesspärrar. I november i år kommer fler tjänster inom Nationella läkemedelslistan, och då kommer man att kunna förskriva läkemedel – om än inte dosförpackade.

Det är alldeles för kort tid kvar, menar kritikerna. Susanne Bergenbrant Glas säger att det krävs en omstart, att slutdatumet måste flyttas fram och att vården måste få vara med i fortsatta diskussioner om utformningen av listan. Hon påminner om hur sjösättningen av Pascal, en webbtjänst för förskrivning av dosförpackade läkemedel, genomfördes under stor tidspress 2012:

– Vi vet ju hur det gick med Pascal. Också det systemet forcerades av en lagstiftning, och det hade behövts ytterligare ett år av förberedelse. Efteråt blev det mycket diskussion om vårdskador som skett på grund av brister i systemet. Nu känner jag att det finns en risk för att historien upprepar sig.

Ett av de stora problemen är att 13 av de 21 regionerna ska byta journalsystem under kommande år. För regionerna Stockholm och Gotland är det fortfarande inte spikat vilket eller vilka system som införs. Nio av regionerna ska byta till Cambio Cosmic medan Skåne och Västra Götaland inför Cerner Millennium.

Att byta journalsystem är i sig ett stort, dyrt och tidskrävande omställningsarbete för en region. Det finns i nuläget inget som talar för att de nya journalsystemen i 13 regioner också ska hinna bli anpassade till Nationella läkemedelslistan i tid, menar Mikael Hoffmann, ordförande i kommittén för läkemedelsfrågor hos Svenska läkaresällskapet och chef för stiftelsen Nepi – Nätverk för läkemedelsepidemiologi.

– Ingen av regionerna kommer att vara färdig med det här eller ens ha startat ett breddinförande av en sådan funktionalitet till den 1 maj 2023. Vi måste tydliggöra problematiken och få fram både en rimlig prognos och en vettig analys för när regionerna kan vara klara med sina byten av journalsystem, annars väntar stora problem, säger han.

Om journalsystemen inte är anpassade till NLL 2023 så tvingas förskrivande läkare att hantera alla patienter utanför patientjournalen, enligt Mikael Hoffmann. Det skulle i så fall innebära både stora risker för patienterna och merarbete för läkarna. Han varnar för att beslutsstöden i vården inte kommer att fungera som det är tänkt och att ordinationerna för läkemedel inte blir direkt kopplade till anteckningarna i patientjournalen.

Inte heller de åtta regioner som redan har infört och arbetar med Cambio Cosmic ser någon möjlighet att koppla ihop Nationella läkemedelslistan med sina system i maj 2023. I en skrivelse till E-hälsomyndigheten har Kundgrupp Cosmic (KGC) – som samlar de åtta regionerna och Capio-koncernen – framfört allvarlig kritik mot utformningen av NLL. Kundgruppen varnar för att det helt saknas ett vårdperspektiv. »Vi har som övriga vårdgivare i Sverige reagerat med förskräckelse på den detaljerade och svårförståeliga och dessutom helt nya logik som NLL-lagstiftningen kräver«, skriver kundgruppen. Slutsatsen i skrivelsen är inte nådig: »Riskerna för att NLL blir ett totalt misslyckande och ett favorithatobjekt bland förskrivare är stora.«

Överläkare Thomas Muhr, som är objekt-ägare för Cambio Cosmic i Region Östergötland och representant i KGC, uttrycker sig något mer diplomatiskt, men konstaterar att det finns stora grundläggande problem både utifrån lagstiftningen, tidsramarna och de tekniska lösningarna.

– De signaler som vi får från våra utvecklare pekar på att det inte kommer att vara möjligt att genomföra det här till maj 2023. Våra utvecklare bakom Cosmic beskriver de förändringar som måste göras i systemet för den tänkta anslutningen till NLL som ett extremt stort arbete förknippat med stora risker. Och eftersom inte ens beskrivningarna av de tekniska lösningarna som man ska ansluta till är klara så blir det ju dessutom väldigt svårt att beräkna hur mycket det kommer att kosta, säger Thomas Muhr.

Ingen på E-hälsomyndigheten vill ställa upp på intervju i Läkartidningen. I ett mejl skriver myndighetens presstjänst att arbetet med NLL fortsätter enligt den tidsplan som lagen anger. Något utrymme för förändringar finns inte eftersom lagen måste följas, påpekar myndigheten – men öppnar i viss mån upp för inspel från hälso- och sjukvården:

»E-hälsomyndigheten tar gärna emot förslag på tekniska förändringar, som ryms inom den befintliga lagstiftningen, och som skulle kunna underlätta för förskrivarna«, skriver Ida Svensson vid myndighetens presstjänst i mejlet.

Thomas Muhr ställer sig frågande till vad de tekniska förändringar som nämns i mejlet syftar på.

– Säkerhetslösningen som ska användas för att ansluta till NLL är ju inte ens bestämd än. Vad de menar med tekniska förändringar är svårt att förstå. Men vi hoppas på att en dialog om tidsgränsen och den tekniska anslutningen kan komma igång. Det fanns ett sådant initiativ från Socialdepartementet för knappt ett år sedan, men det har tyvärr inte blivit av – delvis på grund av pandemin, säger Thomas Muhr.

Det finns fler oklarheter som ännu inte är lösta. Integritetsskyddsmyndigheten, tidigare Datainspektionen, ska göra en bedömning av om personuppgiftsbehandlingen kommer att ske i enlighet med dataskyddsförordningen. Det handlar till exempel om vem som ansvarar för incidenter med personuppgifter i NLL:s tjänst Förskrivningskollen, som är införd från den 1 maj.

Ett annat problem som tas upp av både Mikael Hoffmann och Axel Ros, chefläkare i Region Jönköpings län, är de spärrar och olika typer av samtycken som kan läggas in i systemet. En patient kan dölja en förskrivning i den digitala tjänsten Läkemedelskollen, så att vårdpersonalen inte kan se den. Vårdpersonal måste ha patientens samtycke för att se förskrivningar och uttag, något som inte krävs av apotekspersonal. Det ska finnas tre olika typer av samtycken – tillfälligt samtycke, registrerat tidsbestämt samtycke och dossamtycke.

Det kan bli väldigt svårt att förstå för både vårdpersonalen och patienterna vad spärrarna och samtyckena egentligen innebär – och det kan leda till risker både vad gäller integritet och patientsäkerhet.

– Vi får något som inte ger den säkerhet och det värde som en nationell läkemedelslista borde ge. Jag tycker att det är bekymmersamt att det kommit så tydliga signaler från vården om att det här inte blir bra, och ändå tar man inte hänsyn till det. Vad vi hoppas på nu är ett slags paus inom lagen, att man skjuter fram tidsgränsen tills allt är utrett tekniskt och det finns genomtänkta förslag på lösningar, säger Axel Ros.

Att fler från hälso- och sjukvården nu luftar sina synpunkter på NLL i både debattartiklar och webbseminarier gör att Läkarförbundets förste vice ordförande Karin Båtelson hyser ett visst hopp om respit med lagens deadline.

– Ett svagt ljus i tunneln går ju att se. Det här måste byggas så att allt passar ihop sömlöst – så att vi inte får ytterligare ett besvärligt arbetsverktyg där man måste logga in, logga ut, logga in och ständigt knacka in personnummer. Vi vill ju ha både NLL och bättre journalsystem. Men med tanke på att så många bitar i NLL inte är bra, och att många regioner byter journalsystem, så tror jag ändå att man måste skjuta på slutdatumet 2023, säger Karin Båtelson.

Enligt SKR:s Helena Palm, sakkunnig och ansvarig handläggare för frågor kring NLL, är det alldeles nödvändigt att skjuta fram den bortre tidsgränsen som i dag enligt lagens utformning ligger fast på den 1 maj 2023. Hon påpekar att de regioner som nu ska byta journalsystem självklart inte vill lägga skattepengar på att ansluta till sina gamla system, som ju inom kort ska avvecklas. Vissa regioner har också införandeplaner för de nya journalsystemen som sträcker sig klart bortom 2023, säger hon:

– Men det behövs en seriös och realistisk diskussion om hur långt fram det ska skjutas. Vi måste nu tillsammans med E-hälsomyndigheten lägga planer – transparent och med öppna kort – så att regeringen kan gå till riksdagen och föreslå att den bortre tidsgränsen flyttas fram, säger Helena Palm.