Satsning på ST-läkare ska stärka vårdcentraler i Jämtland

Regeringen och Sveriges Kommuner och regioner (SKR) har kommit överens om att hälften av befolkningen ska ha en namngiven fast läkarkontakt i primärvården i slutet av 2022. Bland personer som bor på äldreboenden är kravet ännu högre: minst 80 procent ska ha en namngiven fast läkarkontakt.

Enligt en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som kom i år ligger målet en bra bit bort. Där konstaterades det exempelvis att bara en av tre har en fast kontakt i primärvården, antingen i form av en fast läkare eller annan fast vårdkontakt, trots att det stora flertalet ser behov av det.

Men Jämtland–Härjedalen, regionen som länge pekats ut som Sveriges fattigaste, har gott hopp om att varannan regioninvånare ska ha en fast namngiven läkare inom primärvården om drygt ett år.

– Vår inriktning är absolut att vi ska klara målet. Vi jobbar hårt för det och ligger ändå ganska bra till, tycker jag, säger Anna Granevärn, divisionschef för Nära Vård i regionen.

Hur arbetar ni för att nå målet?

– Vi har jobbat mycket med att planera hur våra fasta läkare jobbar och att prioritera arbetsuppgifter. Vi har också jobbat länge med rekrytering av ST-läkare och satsat på att utbilda fler. Nu börjar vi se effekterna av det. En större kull ST-läkare är på väg att bli färdiga inom kort.

Faktum är att Jämtland har flest sysselsatta specialister i allmänmedicin i hela landet: 79 per 100 000 invånare enligt Socialstyrelsens senaste siffror från 2018, där dock även hyrläkare inkluderas. Genomsnittet i riket var 63.

Allmänmedicinen har tagit tydliga steg framåt i Jämtland–Härjedalen. 1999 fanns det bara sju ST-läkare i allmänmedicin i hela regionen. ST-studierektorn Lena Lilja bjöd hem alla på fika i sitt vardagsrum.

– Då var det ganska svårt att rekrytera. Men vi lyckades undan för undan strukturera upp ST-utbildningen, och sedan började det droppa in fler och fler ST-läkare, säger hon.

I dag har regionen 70 ST-läkare i allmänmedicin, och även om de inte längre får plats i Lena Liljas vardagsrum försöker hon skapa en personlig relation med alla.

Enligt henne beror ökningen till viss del på ett målmedvetet arbete av AT- och ST-studierektorerna. En annan betydelsefull faktor är att Umeå universitet regionaliserade sin läkarutbildning 2011, och Östersund blev då en av de nya studieorterna.

Men den mest betydelsefulla faktorn, enligt Lena Lilja, är primärvårdsledningens insatser. Den stora ökningen har skett efter 2015, då den nuvarande primärvårdsledningen tillträdde. Sedan dess har antalet ST-läkare fördubblats, från 35 stycken till dagens 70.

– ST-läkarna är vår rekryteringsbas. Alla var väldigt överens om att vi måste hjälpas åt för att lyckas utbilda fler, säger Anna Granevärn, som i sin tur lyfter fram distriktsläkarnas positiva inställning till det ökade utbildningsuppdraget som avgörande.

– Jag minns att någon sa »Vi ska kunna handleda två ST-läkare var«.

Nu är ST-utbildningen inne i en positiv spiral. En grupp ST-läkare har exempelvis valt att flytta till Jämtland från andra delar av landet för att slutföra sin utbildning, och fler nyblivna specialister än tidigare stannar kvar, enligt Anna Granevärn. Bland AT-läkarna märks ett ökat intresse för att jobba i primärvården, och flera sjukhusspecialister – bland annat internmedicinare och barnläkare – har bytt till allmänmedicinen.

Under sina år som primärvårdschef har Anna Granevärn, förutom att öka antalet ST-läkare, även lagt fokus på att behålla de erfarna specialisterna. För några år sedan belönades trogna distriktsläkare genom en särskild lönesatsning.

Enligt Socialstyrelsens statistik har Jämtland haft flest sysselsatta allmänläkare per capita i flera decennier. Den enda gången sedan mitten av 1990-talet som någon annan region slagit Jämtland är 2014–2015, när Blekinge gick om, och 2015–2016 när Stockholm landade på ungefär samma nivå.

För tio år sedan hade regionen hela 84 specialistläkare i allmänmedicin per 100 000 invånare. Rikssnittet låg på 63. Men frågan är hur jämförbara siffrorna är.

– I en så här liten region är väldigt många av specialisterna uppknutna till sidouppdrag – till exempel mitt som studierektor. Det leder till att det i realiteten är färre på plats som kan ha patientmottagning, säger Lena Lilja.

Dessutom är mottagningsuppdraget brett i Jämtland. Befolkningen har hög medelålder, bor utspritt och turisterna är periodvis många. Det finns bara ett sjukhus, och uppbackningen från privata specialistkliniker är liten.

– Vi har nästan inga privata specialister alls i Östersund. Annars har många städer i den här storleken gynekologer, öronläkare och psykiatrer. Men här är verkligen alla patienter hänvisade till sina hälsocentraler för sitt vårdbehov, säger Lena Lilja.

Och faktum är att det råder brist på allmänläkare även i Jämtland–Härjedalen. Ett hårt bakslag kom 2013 när ett hyrläkarstopp infördes inom den offentliga primärvården. Många distriktsläkare sa upp sig eftersom arbetsbelastningen blev för tung. De kommande åren djupnade läkarbristen i den jämtländska primärvården. På hälsocentralen i Brunflo där Lena Lilja arbetar fanns det till exempel fem specialister i allmänmedicin före stoppet. Efter stoppet var hon ensam kvar.

De senaste åren har hälsocentralen dock lyckats gå från katastrof till att bli en grön ö. I dag finns det sex fast anställda specialister i allmänmedicin och sju ST-läkare. Och en hyrläkare från Stockholm har trivts så bra i Brunflo att hon valt en fast anställning.

– Här prioriteras de svårast sjuka äldre, och vi låter besöken ta tid om det behövs. Vi försöker ta upp så många problem som möjligt när patienten ändå är här. Samhällsekonomiskt tror jag det är bra. Jag tror också att det minskar den etiska stressen och gör arbetsbördan mer rimlig, säger Lena Lilja.

Distriktsläkaren Kristina Halldorf har spelat en viktig roll i Brunflos positiva utveckling. Hon gjorde sin ST på en välbemannad hälsocentral, men när hon blev färdig för två år sedan fanns det ingen ledig tjänst. I Brunflo fanns det däremot gott om tjänster. Hon frågade primärvårdsledningen om hon fick testa nya idéer på den krisande hälsocentralen och fick utrymme att göra det.

Hon beskriver införandet av avgränsade listor – 1 000 patienter per heltidsarbetande distriktsläkare och cirka 500 patienter per ST-läkare – som en av de viktigaste förändringarna.

– Man kan vända saker med en bra arbetsmiljö. Men vi har fortfarande kvar en hyrläkare för att kunna hålla fast målet om 1 000 patienter per läkare, säger Kristina Halldorf, som tillsammans med kollegan Birgitta Wärdell tar över som ST-studierektor när Lena Lilja går i pension i höst.

Alexander Björklund har precis påbörjat sin specialiseringstjänstgöring. Han kommer från Umeå, men läste sina sista år på läkarutbildningen i Östersund, där han också gjorde AT.  Primärvårdsplaceringen gjorde han på hälsocentralen i Brunflo.

– Jag hade tur. Här finns det många engagerade läkare som vill förändra saker och har en vision om en bättre primärvård. Det finns en positiv tro på framtiden, säger han.

Det, tillsammans med den goda arbetsmiljön, blev avgörande för hans val.

– Jag hade haft allmänmedicinen som ett alternativ redan innan, men hade inte bestämt mig. Men här kände jag att jag ville vara kvar, säger Alexander Björklund.

I Brunflo nås målet att hälften ska ha en fast namngiven läkare redan nu. Totalt har hälsocentralen knappt 9 700 patienter, och av dem är 4 400 listade på en specialist i allmänmedicin. 3 500 patienter är listade på någon av de sju ST-läkarna, och inom ett år blir en av dessa färdig specialist. Resten av patienterna, 1 800 stycken, är listade på en stafettläkare. Han är dock specialistläkare och ett välbekant ansikte eftersom han har arbetat på hälsocentralen i flera år.

Samtidigt är Brunflos framgångssaga ett undantag.

– Det ser väldigt olika ut. På en del hälso-centraler har vi mer eller mindre stort behov av hyrläkare, och då är det förstås svårare att nå målet, säger Anna Granevärn.

Hyrläkarberoendet har visserligen minskat från i snitt 35 hyrläkare i veckan 2015/2016 till 15 hyrläkare i veckan. Men enligt primärvårdschefen går det inte att dra ned på antalet hyrläkare i närtid.

– I den takt som vi rekryterar kanske vi kan lösa pensionsavgångarna. Men det kommer i alla fall att bli svårt att minska på hyrläkarna i år. Vi får härda ut lite, säger Anna Granevärn.

Frågar man Jämtlands läns läkarförening blir nulägesbilden ännu dystrare.

– Vi har en uttalad brist på allmänläkare och en pågående begäran om arbetsmiljöåtgärder inom den regiondrivna primärvården sedan hösten 2019, säger Annika Östling, som är ordförande i läkarföreningen.

I en utredning från regionen 2019 konstateras det att det tidigare riktvärdet om 1 600 listade patienter per heltidsarbetande distriktsläkare är för högt. För att få fram ett bättre riktvärde togs ett beräkningsverktyg fram.

Verktyget utgår inte från ett fast riktvärde, utan tar i stället hänsyn till ett flertal parametrar både utifrån den specifika hälsocentralens uppdrag och förutsättningar och den enskilda läkarens arbetsuppgifter, inklusive exempelvis eventuella sidouppdrag. Det går också lätt att göra anpassningar om något skulle ändras, exempelvis om hälsocentralen börjar med fler hembesök.

– Vi har försökt skapa bra förutsättningar för läkarna att göra sitt jobb. Vi har ett riktmärke på runt 1 100–1 200 patienter, men vi har ingen generell gräns eftersom alla har så olika uppdrag. Jobbar man på en hälsocentral i Funäsdalen har man till exempel väldigt många besök från olistade patienter. Då kanske man bara har 500 på sin lista, säger Anna Granevärn.

Annika Östling beskriver verktyget som unikt.

– Det har många finesser och är det bästa försök jag har sett för att komma fram till vad som är en lagom stor personlig lista för uppdraget. Problemet är att det inte används.

Läkarföreningen överväger att göra en så kallad 6:6 a-anmälan till Arbetsmiljöverket om inte tillräckliga åtgärder vidtas.

– Regionledningen vet att vi har större uppdrag än vad vi har bemanning för. Trots det har det inte fattats något beslut om att bemanna verksamheten efter modellen, säger Annika Östling. Hon fortsätter:

– Vi har suttit på många möten med primärvårdens ledning och tittat på hur verktyget ska tillämpas. Vi upplever att ambitionen är god, men att resurserna saknas.

Föreningen har krävt att regionledningen räknar ut hur många läkare varje hälsocentral behöver och fyller upp vakanser med hyrläkare tills målet är nått.

– Att vara specialist i allmänmedicin med ett obegränsat uppdrag är inte hållbart. Regionen måste visa att man är seriös i att få en bra arbetsmiljö för att kunna bemanna hälsocentralerna på sikt. Man måste ge distriktsläkarna ett rimligt uppdrag, möjlighet till att handleda, göra sidouppdrag och delta i det medicinska utvecklingsarbetet, säger Annika Östling.

Mellan 2022 och 2024 blir många ST-läkare klara. Samtidigt beskriver även divisionschefen Anna Granevärn bemanningsläget som skört. Just nu går många erfarna distriktsläkare i pension. De unga nyblivna specialisterna riskerar att få dra ett tungt lass de kommande åren, konstaterar hon.