Iva-läkare: Svårt att skala upp när många är trötta

Skarpa röda skavsår på kinderna, svettiga hårtestar och trötta ögon. Bilderna i tidningarna som skildrade intensivvårdens verklighet under pandemins första våg har etsat sig fast. Under extrema omständigheter har intensivvården ställt om och byggt ut under en av de största hälsokriserna i Sverige. Men vad har egentligen förändrats, och kommer nya arbetssätt att leva kvar? Räcker platserna på Iva i Sverige verkligen till i framtiden?

Det är inte lätt att svara på frågorna eftersom pandemin inte är över. För många inom intensivvården är det svårt att lyfta blicken över horisonten – så mycket hänger på vad som händer de närmaste månaderna. Några miljoner svenskar är fortfarande ovaccinerade, och deltavarian-tens förmåga att sprida smitta tycks outtröttlig. En redan pressad intensivvård inväntar en fjärde våg.

Att Iva-platserna i Sverige är för få är de intensivvårdsläkare Läkartidningen talat med eniga om. I en europeisk jämförelse ligger också Sverige bland de länder som har lägst antal platser per 100 000 invånare. 

I dagsläget är det dock oklart hur många intensivvårdsplatser som finns. Nätverket för Iva-samverkan håller just nu på med en inventering av läget för både intensivvården och intermediärvården i Sverige. I början av 2020 fanns det 492 disponibla Iva-platser. Under den första vågen utökades antalet snabbt till strax över 1 000. Hösten 2020 och våren 2021 tappade intensivvården en hel del personal, vilket är ett skäl till att antalet platser sjönk under både andra och tredje vågen. I takt med att färre covidpatienter har behövt intensivvård har regionerna dragit ned kapaciteten ytterligare. Förra veckan (15 september) rapporterade Socialstyrelsen att det fanns 484 disponibla Iva-platser på landets sjukhus. 

Intensivvårdsläkarna som Läkartidningen talat med berättar också att det har varit mycket svårt att bemanna de extra Iva-platserna under pandemins vågor, eftersom det krävs att personal är på plats dygnet runt. Karin Båtelson, ordförande i Sjukhusläkarna, menar att det inte är rimligt att Sverige ligger bland de länder som har lägst antal platser i EU.

– Vi måste ha fler platser både inom intensivvården och intermediärvården, inte minst för att få ner vårdberget nu. Både Iva och Ima behöver skalas upp för att personalen ska få en trygg och säker arbetsmiljö och för att patienterna ska få den vård de behöver, säger Karin Båtelson.

Annette Nyberg, som är överläkare vid Alingsås lasarett och ordförande i Svensk förening för anestesi och intensivvård, pekar på att det nu är näst intill omöjligt att skala upp antalet platser eftersom det råder personalbrist i flera regioner. Vårdteamen på Iva har tunnats ut under pandemins vågor. Det kommer att märkas i flera år framåt, menar Annette Nyberg.

– Folk är trötta och slitna – personalen funderar på om det är värt att lägga så mycket av sig själv. För att kunna utöka antalet platser måste man både hålla kvar människor som har Iva-kompetensen och öka antalet utbildningsplatser.

Dels handlar det om att utöka antalet ST-läkarplatser, dels om att lyckas behålla de för Iva-teamen så viktiga specialistsjuksköterskorna, menar hon. 

– Pandemin har sannolikt lett till att många i personalen börjat fundera över sina yrkesliv och fått upp ögonen för tjänster där de slipper övertid och helgarbete, och dessutom får en bättre lön, säger Annette Nyberg. 

Även om en satsning på utökade utbildningsplatser vore välkommen, så borde regionerna också lägga krut på att locka tillbaka kompetent personal:

– Att fler utbildas i den här specialiteten är bra, men det tar lång tid efter utbildningen innan man är fullfjädrad. Det kan ta år att bli varm i kläderna.

Under pandemin har vårdpersonal internutbildats för att klara covidvården. Men Annette Nyberg påpekar att det inte handlar om en riktig intensivvårdsutbildning.

– Det man lär sig är att vårda covidpatienter. Vanlig intensivvård har en otrolig bredd, det kan handla om allt från svikt i olika organ till vård av patienter som får komplikationer efter operation. Det går inte att bli Iva-läkare eller Iva-sjuksköterska efter en så kort tid, säger hon.

Också Karin Båtelson trycker på att regionerna måste arbeta med att locka tillbaka erfaren intensivvårdspersonal: 

– Det är slöseri att inte värna den utbildade personal vi har. Personalen ska inte behöva flyttas runt som utbytbara brickor. Här handlar det såväl om att förbättra arbetsmiljön som att ge människor möjlighet till fortbildning och kompetensutveckling, och inte minst att man får lön efter kompetens. Då kanske det går att få ordning på personalflykten och få tillbaka folk som lämnat, säger hon. 

En lärdom från pandemin är att ta vara på all den vårdpersonal som tagits in extra, menar Karin Båtelson:

– Alla behöver inte vara Iva-sjuksköterskor, det behövs fler som hjälper till med grundbemanningen. En ökad grundbemanning ger också ökad möjlighet till flexibilitet och leder inte till en sådan rovdrift på personalen. 

Det som har varit positivt under pandemin är att samarbetet mellan olika avdelningar på sjukhusen ökat och att det har blivit smidigare, menar Annette Nyberg. Covidpatienterna har vårdats både på infektionsavdelningar och vanliga vårdavdelningar, och personalen har fått ökad kompetens och tagit ett stort ansvar.

– Dialogen och samarbetet kring patienterna har startat tidigare än normalt, och vi har kunnat vara förberedda på när en covidpatient som till exempel vårdas på avdelning med andningsstöd kan bli aktuell för oss. Det här har varit viktigt eftersom vi aldrig hade kunnat ha alla de här patienterna på Iva.

Att vårda covidpatienter på intermediära eller vanliga vårdavdelningar har varit ett måste för många sjukhus under pandemin. Nu vill sjukhus i flera regioner – bland annat Stockholm, Uppsala, Gävleborg och Örebro – framöver bygga ut med fler intermediära vårdplatser. Tanken är att den intermediära vården – precis som under pandemin – ska kunna fungera som avlastning och komplement till intensivvård.

Men vad Ima egentligen innebär är en tolkningsfråga, eftersom det inte finns någon nationell definition av begreppet. Det betyder att en region kan välja att tolka en vårdplats som inrättats under pandemin – med högflödesbehandling för syrgas – som en intermediär plats. En annan region kan ha en strängare syn på vad intermediär vård kräver för utrustning och övervakning. Här efterlyser flera intensivvårdsläkare en tydligare beskrivning av vilka krav som ska ställas för att en vårdplats ska kunna kallas för Ima. Ska det vara en vårdplats för patienter med svikt i ett organ, eller ska det vara en »Iva light« med mer avancerad vård? 

– Det är en viktig fråga där man behöver hitta en definition. När jag pratar med sjukhusdirektören eller med politiker så måste vi veta att vi pratar om samma sak, inte något som kan definieras på två eller tre olika sätt, säger Rafael Kawati, sektionschef och överläkare för intensivvård/Anopiva på Akademiska sjukhuset.

Patrik Tydén, sektionschef och överläkare på hjärtintensiven vid Skånes universitetssjukhus Lund, pekar på att det kan vara stor skillnad i vårdnivå på de Ima-platser som uppges finnas i olika städer och regioner. Han vill se en klar och tydlig lista på vad som måste erbjudas på Ima-enheter.

– Man måste utgå från behoven, och det är viktigt att definiera vilka patienter det handlar om och hur sjuka de ska vara. Vilka organfunktioner behöver vi stötta på en Ima-enhet? Här behövs en checklista som byggs utifrån behovet för den tilltänkta patientkategorin, säger Patrik Tydén och lägger till:

– Parallellen till begreppet »hjärtintensivvård« är uppenbar: begreppet Hia-vård kan innebära stora skillnader i vårdnivå, och det är avgörande att klargöra vad re-spektive enhet kan leverera.

Så länge det inte finns någon nationell standard för Ima-vård så kommer regionerna att fortsätta göra sina egna tolkningar av begreppet, säger Johnny Hillgren, chef för intensivvården på Gävle sjukhus och ordförande för Svenska intensivvårdsregistret (SIR).

– Som man frågar får man svar, med and-ra ord. Ima-vården är ett av de områden vi ser över inom kunskapsstyrningen i vårt nationella programområde Perioperativ medicin, intensivvård och transplantation, och målet är att vi ska komma fram till en gemensam definition. 

Han påpekar att de större sjukhusen i Sverige har Ima-platser för dedikerade diagnosområden som till exempel torax, neurologi eller brännskada. Under pandemin har det tillkommit Ima-platser som har varit inriktade på att behandla patienter med svikt i ett organ, och det har huvudsakligen handlat om andningsstöd för personer med lungsvikt. En del regioner benämner de här platserna som covid-Ima, medan andra väljer att karaktärisera dem som intermediära vårdplatser.

– De Ima som byggts upp under pandemin är singelorganrelaterade och inte det vi i vanliga fall menar med Ima, där det ju är många olika diagnoser som ryms. Många runt om i landet refererar till att om Ima byggs upp så avlastar man också för Iva; det går hand i hand. Men återigen, vi har ingen riktig koll på hur de definierar Ima, säger Johnny Hillgren.

Precis som Annette Nyberg tycker Johnny Hillgren att det riktigt positiva som hänt under pandemin är att såväl samarbetet mellan avdelningar på sjukhus som mellan sjukhus och regioner har blivit mycket bättre än tidigare.

– Det har varit en förutsättning för att få ihop vården av covidpatienterna. Ingen kan ensam hantera det extrema flödet och alla utmaningar. Det har varit en utpräglad tid av samverkan, och vi har hjälpts åt väldigt bra. För de flesta sjukhus har flyttningar av patienter varit den största utmaningen. Även om vi inte är ovana vid patientflyttningar så har vi aldrig gjort det i den här omfattningen tidigare, säger Johnny Hillgren.

Den stora utmaningen för många regioner är att personal från operation använts på Iva under pandemin – därför är det kö till operationer nu. Vårdberget fortsätter alltså att växa.

– Ingrepp kommer att skjutas fram ännu en gång, eftersom det inte finns tillräckligt med personal, säger Nina Sjöblom Widfeldt, anestesi- och intensivvårdsläkare och regional beredskapsläkare i Västra Götalandsregionen.

Enligt Nina Sjöblom Widfeldt har regionen sett ett signifikant personaltapp under pandemin – antalet läkare är fortfarande på en acceptabel nivå, men många sjuksköterskor och undersköterskor har lämnat sina tjänster. 

– Vi kommer inte att kunna öka med en enda intensivvårdsplats utan negativ inverkan på annan vård, och det beror helt och hållet på personalbrist. Lokaler och utrustning finns det gott om, det är bemanningen som är problemet, säger hon.

Västra Götalandsregionen har under pandemin skapat många extra vårdplatser för covidpatienter som behöver högflödesbehandling med syrgas. Personal på vårdavdelningar har fått utbildning för att hantera covidpatienter, och såväl vårdavdelningar som äldre lokaler har byggts om för att kunna erbjuda syrgasbehandling. Precis som andra kollegor runt om i landet konstaterar Nina Sjöblom Widfeldt att det är svårt att definiera om de här extra vårdplatserna kan klassas som Ima eller inte. 

– Ska man se Ima-platser som en fristående resurs? Kräver man att andningshjälp i form av högflödesbehandling med syrgas, övertrycksandning eller assisterad andning ska erbjudas? I princip kan jag säga att vi i Västra Götaland inte skapat några extra Ima-platser enligt en striktare definition, utan de platser vi tillskapat erbjuder högflödesbehandling med syrgas, säger hon.

Thomas Lindén, avdelningschef för Kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård vid Socialstyrelsen, menar att en definition av Ima är ett större problem när det gäller redovisningen och statistiken från regionerna än vad den är för verkligheten.

– Hade de haft en tydlig definition kanske det hade hämmat utvecklingen när man byggt upp en kapacitet efter hand. En för hårt styrande definition av vad man ska ha för kapacitet och vad som behövs skulle kunna ha varit ett hinder under pandemin, säger Thomas Lindén.

Socialstyrelsen har flera uppdrag från regeringen när det gäller att blicka in i framtiden för att bedöma vad som behövs inom bland annat intensivvården, och i det ingår att se över antalet platser och möjlighet att omfördela personal vid kriser.

– Pandemin har triggat igång ett antal frågor som vi behöver få svar på för att veta vilken förmåga vi har och vad vi klarar, säger Thomas Lindén.

Att Sverige har få intensivvårdsplatser om man jämför med andra länder håller han med om, men vill samtidigt poängtera att internationella jämförelser är svåra. 

– Man kan också parallellt titta på antalet läkare och sjuksköterskor, och sedan hur det ser ut fördelat på olika specialiteter. Sverige ligger lågt i antalet vård- och Iva-platser, men vi har väl bemannade platser. Under pandemin har det dock inte räckt till, säger Thomas Lindén.

Flera intensivvårdsläkare som Läkartidningen har talat med säger att det är omöjligt att skala upp med Iva-platser på grund av personalbrist.

– Vi har inte gjort en egen utredning, men förstått att det är på det viset. Jag har full förståelse på ett individplan för att folk tröttnar efter att ha jobbat så extremt mycket under en lång period. Vi stämmer av med det nationella Iva-nätverket [Nätverket för Iva-samordning, red anm] som ska inventera tillgången på Iva-sjuksköterskor. Det finns en oro för personalförsörjningen, absolut, säger Thomas Lindén.

För de flesta inom intensivvården handlar det mesta fortfarande om att hantera läget de närmaste månaderna. Annette Nyberg tror på fortsatta bekymmer med pandemin:

– Det är inte så att jag bävar, men ju fler covidpatienter vi får in, desto svårare blir det att klara alla andra som behöver intensivvård. Det kommer också att slita på personalen. Vi ser ju att det är på väg upp och att vi har en fjärde våg på gång. De som kommer in är yngre och de flesta är ovaccinerade. 

Den fjärde vågen är redan här, menar Rafael Kawati – han pekar på ökningen av patienter med covid på Iva bara den senaste månaden. Enligt SIR låg 15 covidpatienter på de svenska intensivvårdsavdelningarna den 28 juli, och den 15 september var antalet uppe i 48. 

– Frågan är bara vad storleken på vågen blir. Under våren hade vi strax över 400 covidpatienter på Iva, och jag tror och hoppas att vi inte hamnar där igen. Men även om vi är långt ifrån den nivån nu så kommer det att öka, säger Rafael Kawati.

ÅTTA SJUKHUS PLANERAR FÖR FLER IMAPLATSER

Läkartidningen har skickat ut en enkät till regionerna för att fråga hur många Ima-platser som finns i nuläget, om det tillkom några under pandemin och om det finns planer på att utöka den intermediära vården. 15 av 21 regioner har svarat.

Eftersom det inte finns någon nationell definition av vad intermediär vård ska erbjuda, så kan antalen som anges i listan i vissa fall avse platser som inrättats under pandemin – det vill säga vårdplatser som byggts ut för högflödesbehandling med syrgas.

Region Uppsala: Akademiska sjukhuset har 32 Iva-platser (till exempel torax, neurologi, brännskada) och 4 Ima platser. Under pandemin utökade de med 12 Ima-platser. Planer finns på ytterligare 4–6 platser.

Lasarettet i Enköping har 6 Ima-platser. Inga planer på att utöka.

Region Stockholm: Karolinska universitetssjukhuset har 6 Ima-platser i Solna och 4 i Huddinge. Under pandemin utökades platserna till 18 såväl i Solna som i Huddinge. Det finns planer på ytterligare 4 Ima-platser: 2 till i Solna och 2 i Huddinge.

Danderyds sjukhus har 11 Ima-platser. Under pandemin skapades en egen covid-Ima med cirka 16 platser. I nuläget finns inga planer på att utöka antalet.

Capio S:t Görans sjukhus har 4 Ima-platser; från mitten av oktober kommer det att finnas 6 platser.

Länsdelssjukhuset Norrtälje Tiohundra har 3–4 Ima-platser på vanlig vårdavdelning. Under pandemin har antalet utökats med ytterligare 3 platser. Det är tänkbart att Ima utökas framöver, men inga beslut är fattade än.

Region Kronoberg: 2 Ima-platser (Mima – Medicin och infektion). Har ej utökat under pandemin. Finns tankar på fler platser, men inga konkreta planer i nuläget.

Region Jönköpings län: Har inga Ima-platser och inga planer för några.

Region Örebro län: Universitetssjukhuset Örebro har 7 Ima-platser. Planer finns för att utöka antalet.

Region Gävleborg: Gävle sjukhus har 3–5 Ima-platser, och hjärtintensiven har 3 platser för covid-Ima. Under pandemin har ytterligare 3–5 covid-Ima-platser tillkommit. Planer finns för att utöka antalet Ima-platser.

Region Skåne: Sjukhusen i Ängelholm och Helsingborg har 29 Ima-platser. Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö har sammanlagt 47 platser, och Lasarettet i Ystad har 2. Många av platserna på SUS är nischade mot specifika sjukdomstillstånd. En del av de övriga kan vara vårdplatser som inrättats för syrgasbehandling under pandemin.

Region Jämtland Härjedalen: Finns ingen Ima, men planering pågår för att bygga upp avdelning.

Region Östergötland: Universitetssjukhuset i Linköping hade före pandemin 3–5 Ima-platser. Nu finns det minst 4, men antalet kan eskaleras vid behov, och så kommer det att fortsätta vara.

Vrinnevisjukhuset i Norrköping hade före pandemin 2 platser och utökade med ytterligare 2 i april 2020 – de 4 platserna kommer att vara kvar.

Det pågår en utredning om att utöka den intermediära vården i Region Östergötland.

Region Västerbotten: Norrlands universitetssjukhus har 7 Ima-platser. Ingen utökning under pandemin. I nuläget inga planer på att utöka antalet platser.

Region Norrbotten: Sunderby sjukhus har 3 Ima-platser. Under pandemin inrättades en särskild covid-Ima. I nuläget finns inga planer på att utöka antalet Ima-platser.

Region Värmland: 2 Ima-platser finns. Centralsjukhuset Karlstad utökade som mest med 8 extra platser i en extra lokal under pandemin och med 4–6 platser på avdelningar. Inga planer på utökning i år.

Region Västmanland: 6 Ima-platser på sjukhuset i Västerås, 3 stycken på sjukhuset i Köping. Ytterligare 11 platser i Västerås under pandemin. Just nu finns inga planer på utökning.

Region Kalmar: Inga Ima-platser och inga planer på att skaffa några.

Region Halland: Inga Ima-platser, men under pandemin inrättades ett antal så kallade vårdplatser med syrgasbehandling, som fick benämningen Ima. Inga planer på att skapa särskilda Ima-platser i nuläget.

(Övriga regioner har inte svarat på enkäten.)