Nytt arbetssätt ska vässa strokevården i Jönköping

– Det känns väldigt skönt att vi har kommit så här långt, och det är jätteroligt att starta. Vi hoppas ju att det kommer att vara patienterna till gagn, säger Jonas Lind, sektionschef på neurologen vid Länssjukhuset Ryhov och den som håller i införandet av vårdförloppet för stroke och TIA där.

– Du anar inte vilken utmaning det här har varit. Vi är ju ganska tidigt ute, och vår region har haft ett extremt ambitiöst upplägg, mycket beroende på att vi har brister i Riksstroke, tillägger han.

Det var i maj förra året som Sveriges Kommuner och regioner (SKR) godkände det sammanhållna vårdförloppet för stroke och TIA för hela landet. 

Vårdförloppet – som omfattar processen från det att patienten kontaktar vården till dess att utskrivningsprocessen börjar på strokeenheten – bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 

Men där de nationella riktlinjerna anger vad som ska göras, fokuserar vårdförloppet snarare på var, när och i vilken ordning det ska ske. Det är tänkt mer som en lathund för stroketeamen och börjar tidigare än de nationella riktlinjerna.

I slutänden är syftet att få till jämlik vård i hela landet.

Region Jönköpings län påbörjade införandet av vårdförloppet i september förra året. Nu – ett år senare – har det nya arbetssättet just sjösatts inom alla verksamheter i regionen. 

Tanken var att det skulle ha varit på plats långt tidigare, men liksom på så många andra fronter satte pandemin käppar i hjulet.

– Det såg jättebra ut vid den här tiden förra året, men sedan kom ju covid tillbaka igen, och det gjorde det omöjligt att genomföra utbildningar. Alla verksamheter var så hårt pressade så vi sköt på det av den anledningen, säger Jonas Lind.

Under resans gång har olika arbetsgrupper kämpat för att täppa igen luckorna som identifierats i de gapanalyser som gjorts.

Regionen har bland annat legat dåligt till när det gäller andelen patienter som får tillgång till trombektomi. Men det ska det bli ändring på nu.

– Vi har förbättrat arbetet med ambulansen: hur transporterna ska gå till. Fler kommer att kunna erbjudas behandling. Det kommer också att bli lättare för jourerna i och med att det finns en tydlig organisation för hur det här ska gå till nu.

Fler ska också få trombolys inom 30 minuter efter ankomst till sjukhus.

– Vi har egentligen inte gjort om så mycket. Egentligen handlar det ju om att följa de rutiner som finns och att fatta snabba beslut. Vårdförloppet kommer att göra att det är mycket tydligare än tidigare.

Även när det gäller direktinläggning på strokeenhet – något som Riksstroke ser som centralt för god strokevård – ligger Länssjukhuset Ryhov dåligt till. 2019 kom bara 59 procent av alla patienter direkt till strokeenheten, enligt uppgifter från Riksstroke.

Enligt Jonas Lind påverkas den här biten egentligen inte av vårdförloppet. 

– Det är väldigt mycket en organisatorisk fråga som har att göra med att vi har en väldigt stor akutvårdsavdelning på det här sjukhuset. Väldigt många mellanlandar där när det är fullt på vår strokeenhet.

Men efter att ha funderat lite tror han ändå att införandet av vårdförloppet kan göra att fler får komma direkt till strokeenheten.

– Att vi har haft svårt att få in patienter direkt till strokeenheten beror på att vi har en hög personalomsättning, som delvis är relaterad till att det varit svårt att bli introducerad på strokeavdelningen, säger han och fortsätter:

– Det är väldigt mycket olika saker som man ska hålla koll på när man monitorerar en strokepatient. Det är hjärtövervakning, snurriga patienter och förlamningar och så otroligt många aktörer. Det gör att framför allt många sjuksköterskor blir väldigt frustrerade.

Han tror att det kommer att bli lättare att komma in och jobba på strokeavdelning, och sätta sig in i vad andra professioner gör, i och med det tydligt beskrivna vårdförloppet.

– Jag hoppas att det kan leda till att det blir mindre stress och frustration bland personalen så att vi kan behålla vår personal, och på det sättet få fler direktinläggningar till oss. Har vi tillräckligt med personal kan vi hålla fler vårdplatser öppna. När rutinerna fungerar bättre blir vårdtiderna också ofta kortare.

En viktig förändring är hur sjukhuset jobbar med data. 

– Vi har jobbat jättemycket med dokumentationen. Journalsystemet skapar färdiga rapporter som vi kan använda när vi registrerar i Riksstroke. Men framför allt kommer vi att kunna följa våra kvalitetsdata i realtid på ett sätt som vi inte har kunnat göra tidigare, säger Jonas Lind.

Samtliga regioner antingen planerar för eller har påbörjat införandet av vårdförloppet, enligt en enkät som Läkartidningen gjort. De har dock kommit olika långt. 

I Jämtland Härjedalen är målet för färdigt införande januari 2022, medan Re-gion Östergötland och Region Halland hör till dem som räknar med att kunna påbörja införandet under hösten.

Region Blekinge är ännu inte klar med sin gapanalys, men hoppas bli det före årsskiftet. Och Region Skåne har genomfört en gapanalys, men har ännu ingen färdig implementeringsplan. 

Här ser Jesper Petersson, professor i neurologi och enhetschef för kunskapsstyrning på avdelningen hälso- och sjukvårdsstyrning, mars som en realistisk startpunkt för själva införandet.

I Region Uppsala har man inte någon tidsplan för införandet, även om man jobbar med frågan, enligt Erik Lundström som är medicinskt ansvarig för strokeavdelningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Flera påpekar att mycket av det som står i vårdförloppet redan görs i vården.

Elias Johansson, strokeläkare och ansvarig för strokevården på Norrlands universitetssjukhus, tycker att arbetet med vårdförloppet mest har varit en dränering av resurser.

– Det finns inget nytt som vi i Umeå har börjat med utifrån vårdförloppet – för oss är det ingen skillnad. Det jag värnar om är patienterna. Det finns mindre tid för utveckling som direkt gynnar patienterna, eftersom vi i stället har nagelfarit huruvida vi har checkat av alla punkter på vårdförloppet, säger Elias Johansson.

– Vi har väldigt svårt att göra allt som vi tycker är högprioriterat, och vi kan definitivt inte göra det som inte har högsta prioritet. Det får stå tillbaka, fortsätter han.

Som exempel nämner han att arbetet med att införa perfusionsundersökningar för att bedöma andelen räddningsbar hjärnvävnad hos strokepatienter som kommer till sjukhus 6 till 24 timmar efter insjuknandet på inremitterande sjukhus – och inte bara i Umeå – har sinkats.

– En viktig aspekt i varför det inte redan är infört är att vi i stället lagt tid på att nagelfara vårdförloppet.

Undersökningen är till för att bedöma om en patient är en möjlig kandidat för behandling med trombektomi. Och kunde den här typen av undersökning göras även i Sundsvall, Östersund, Sollefteå och Piteå skulle man slippa att skicka en massa patienter i onödan.

– Det är sannolikt också så att vi inte riktigt får alla fall i dag, säger Elias Johansson.

Samtidigt som regionerna jobbar med eller planerar för införande är en uppdaterad version av vårdförloppet på gång. Där ingår nu även subaraknoidalblödningar, som är en mindre vanlig typ av stroke.

Patientkontraktet, en överenskommelse mellan patienten och vården om att det inför utskrivningen ska finnas en sammanhållen planering, en fast vårdkontakt och bokad tid för nästa steg, är ett annat tillägg. 

I Region Jönköpings län införs patientkontraktet, inte bara för stroke utan brett för alla diagnoser, redan nu.

– Vi har i flera år jobbat mycket med att patienten ska få ett utskrivningsbesked. Men det visar sig att det inte riktigt räcker. Det blir mycket envägskommunikation, att vi informerar, säger Jonas Lind.

Dessutom ligger nästa del av vårdförloppet i pipeline – det som inleds med utskrivning från strokeenhet och innefattar utskrivningsprocessen, rehabilitering och strukturerad uppföljning livet ut.

Enligt Lars Rosengren, neurolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset som hållit i framtagandet av vårdförloppen, ska båda dessa delar gå ut på nationell remiss i november.

Alla Läkartidningen pratar med tycks överens om att del två av vårdförloppet kommer att bli svårare att hantera. Inte minst pekas den strukturerade uppföljningen – som till stor del hamnar på primärvårdens bord – ut som en svår nöt att knäcka.

 – Vår primärvårdsrepresentant är bekymrad över att vi kanske begär för mycket av framför allt primärvårdsläkare, som har ett väldigt brett och stort uppdrag. Men om man lägger fokus på patienten – och det ska ju vårdförloppet göra – så ska ju strokepatienter ha en viss vård och det ska skötas på ett visst sätt, säger Lars Rosengren.

Strukturerad uppföljning är en central rekommendation i de nationella riktlinjer för strokevården som kom 2018. Men enligt Lars Rosengren har det inte införts i någon större utsträckning i dag, även om det finns ställen där det fungerar.

– Patienten ska ha en livslång uppföljning, och det har man inte i dagsläget, i alla fall inte på ett strukturerat sätt, säger Lars Rosengren.

Även frågan om rehabilitering – där utbudet i dag ser väldigt olika ut i olika regioner – lär bli knivig.

Någon gång i början av nästa år är tanken att SKR ska fatta beslut.

– Det viktiga är ju att vi får fram en version som SKR är nöjd med och godkänner. Då kan det implementeras. Men sedan är det ju ändå så att varje region är självstyrande, så vill man inte så gör man det inte, säger Lars Rosengren.

Även om arbetet med det sammanhållna vårdförloppet i Region Jönköpings län varit krävande så tycker Jonas Lind att det har varit mödan värt.

– Det handlar ju om att man ska erbjuda lika vård i hela landet. Det har funnits ganska mycket skillnader i arbetssätt även inom regionen, säger han.

Har du något råd till andra regioner, som inte kommit lika långt med införandet som ni?

– Rådet är att involvera väldigt många professioner, men också att ha med folk från IT-sidan, så att man får ett bra IT-stöd för det man gör. Jag tror att vi kommer att ha väldigt mycket vinster av att vi har förbättrat hur journalsystemet fungerar.

Hade ni gjort det om det inte varit för det sammanhållna vårdförloppet?

– Nej, nej. Inte en chans. Regionen har lagt ned mycket resurser på det, för att kunna ta det vidare till andra vårdförlopp.