Det har varit många turer upp och ner med företaget Biogens alzheimerläkemedel aducanumab, inte helt olikt en berg- och dalbana. Men i början av juni i år kom beskedet: den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA gick emot sin egen expertkommitté och gav läkemedlet ett villkorat godkännande i USA.
– I grunden är jag klart positiv, även om läkemedlet som sådant har modest effekt på kliniskt relevanta mått som kognitiv förmåga. Men detta är ett första och mycket viktigt steg mot att vi troligen får tillgång till ännu bättre och mer effektiva terapier framöver, säger Oskar Hansson, professor i neurologi och överläkare vid minnesenheten vid Skånes universitetssjukhus Lund.
Läkemedlet består av en antikropp som verkar genom att rensa bort upplagrat protein, så kallad beta-amyloid, ur hjärnan. Denna effekt har gått att fastställa, men företaget har i två fas 3-studier inte tydligt kunnat koppla minskad mängd amyloid till klinisk nytta.
– Läkemedlet tar bort amyloida plack i hjärnan på ett mycket effektivt sätt, men det återstår att se om alla läkemedel som tar bort dessa förändringar med nödvändighet leder till att det kliniska förloppet förbättras, säger han.
FDA:s godkännande är villkorat på så vis att Biogen måste utföra fler studier. Den första lanserades i slutet av juli, vid Alzheimer Association International Congress. Oskar Hansson ingår i styrgruppen för studien, som kallas ICARE-AD. Här ska 6 000 amerikaner följas i tio år, och det är en studie utan kontrollgrupp som får placebo.
– Huvudsyftet är att följa upp läkemedlets säkerhet över tid och hur det fungerar i verkliga livet, säger han.
Oskar Hansson forskar om blodtest för att diagnostisera alzheimer, och han förutspår att godkännandet av aducanumab i USA kommer att påskynda utvecklingstakten för sådana blodtest.
– För att kunna ge rätt person läkemedlet behöver man veta om symtomen beror på alzheimer, och det går inte att göra amyloid-PET på alla som söker för kognitiva besvär, säger han.
En PET-undersökning är personalkrävande och dyr, men kostnaderna stannar inte där.
I USA är läkemedlet beräknat att kosta motsvarande 460 000 kronor per år och patient.
Anders Wimo, familjeläkare i Bergsjö och professor emeritus i geriatrisk allmänmedicin vid Karolinska institutet, tycker att prislappen är helt uppåt väggarna.
– Vi har två miljoner pensionärer i Sverige, varav åtminstone hälften tycker sig ha minnesproblem. Även efter en utredning kan målgruppen bli cirka 150 000 personer. Med en sådan kostnadsbild – vem ska väljas ut att få tillgång till det? frågar han sig.
Som jämförelse har, enligt Anders Wimo, amerikanska Institute for Clinical Economic Review i en rapport bedömt att 20 000–70 000 kronor är en rimlig prisnivå.
– Jag anser att FDA inte skulle ha godkänt läkemedlet, utan de borde ha krävt ytterligare en fas 3-studie för att visa att det verkligen har någon klinisk effekt, säger han.
I World Alzheimer Report 2021, från Alzheimer’s Disease International, utvecklar han detta resonemang (https://www.alzint.org/resource/world-alzheimer-report-2021/).
Läkemedlet är inte tillgängligt i Sverige. För det krävs godkännande av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Tidpunkten för ett sådant besked är inte satt, men Oskar Hansson gissar senast under våren 2022.
Linus Jönsson, läkare och docent i hälsoekonomi vid Karolinska institutet, har sedan mitten av 1990-talet forskat på hälsoekonomiska analyser vid just demens. Han tror inte på något godkännande.
– Det skulle förvåna mig mer om EMA gav sitt godkännande än om de inte gör det, säger han.
Skulle det ändå komma ett positivt besked, ska Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fatta beslut om huruvida aducanumab ska ingå i läkemedelssubventionen, något som i princip krävs för att det ska vara tillgängligt för svenska patienter. Det krävs alltså både ett regulatoriskt godkännande från EMA och ett prisgodkännande från TLV.
– Normalt landar läkemedelskostnader i EU på omkring hälften av priser i USA, men 200 000–300 000 kronor för en årsdos är fortfarande mycket i förhållande till de kliniska effekter som visats. Dessutom blir det en stor utmaning att hantera totalkostnaden, eftersom det handlar om en så stor grupp patienter att behandla, säger Linus Jönsson och konstaterar:
– Skulle det godkännas på den nivån av TLV och vi vill behandla alla med Alzheimers sjukdom skulle hela Sveriges läkemedelsbudget gå åt.
Han förstår dock de läkare som är positiva till godkännandet.
– Det är väldigt angeläget med nya behandlingar vid alzheimer, men då måste vi ha en ordentlig strategi för vem som ska få behandlingen, säger han.
Han exemplifierar: om läkemedlet effektivt skulle bromsa sjukdomen så att betydligt färre utvecklar demens och ett stort vårdbehov skulle det vara värdefullt.
– Sparar vi pengar där som kan användas till läkemedelskostnaden är det ju strålande, men de kliniska data som finns i dag är skakiga.
För att kunna mäta nyttan av aducanumab skulle det, enligt Linus Jönsson, krävas stora studier på patienter i verkliga livet.
– Vi behöver se varje behandlad patient som en datapunkt, så att vi lär oss vilka som har störst nytta, och även hur länge vi ska behandla. Här har vi inga svar i dag, säger han.
Uppåt – och nedåt – för aducanumab
Resan från tidiga studier till ett godkännande har varit krokig
2012 Nu startar PRIME, en multicenterstudie med 166 personer med tidig alzheimer. I december annonserar Biogen att de startar en fas 3-studie baserad på data som tydde på positiv kognitiv effekt.
2015 I mars visar en analys att läkemedlet kraftigt minskar mängden amyloid i hjärnan. I augusti inleds två fas 3-studier som ska mäta den kliniska effekten, EMERGE (USA och Europa) och ENGAGE (USA, Europa, Australien och Asien) med vardera 1 350 patienter.
2016 Nu publicerar Biogen långtidsdata från PRIME-studien. 2017 och 2018 följs dessa upp. Efter studiens avslut gjordes en så kallad »open label extension«, där de deltagare som fått placebo får aktiv behandling.
2019 I mars meddelar Biogen att de avslutar alla pågående studier i förtid, då en interimsanalys visar att varken EMERGE eller ENGAGE uppnått sina mål. I april tas aducanumab bort från företagets pipeline.
… forts 2019 Men i oktober meddelar Biogen att interimsanalysen delvis var felaktig: EMERGE hade trots allt nått alla sina primära och sekundära mål för deltagarna som fått den högsta dosen.
2020 I juli lämnas ansökan om regulatoriskt godkännande in hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA – och senare även till läkemedelsmyndigheterna i EU och Japan. I november röstar FDA:s rådgivande expertkommitté mot ett godkännande.
2021 I februari meddelar FDA att man förskjuter sitt beslut från mars till juni. Den 7 juni ger FDA aducanumab godkännande med motiveringen att läkemedlet effektivt tar bort amyloid.
… forts 2021 Förbehållet är att företaget behöver göra ytterligare studier för att fastslå om det har en effekt på kliniska symtom. Om dessa är negativa kan läkemedlet dras tillbaka från marknaden.
