Studenter på akuten – tillgång eller patientfara?

 – När det blev för mycket gick jag in på toan, djupandades och spolade vatten i ansiktet. Jag grät aldrig. Men ibland var det inte långt ifrån.

Det säger Linus, som egentligen heter något annat, om sin första läkartjänst för några år sedan. Ett eftertraktat sommarvikariat på en kirurgavdelning på ett mindre sjukhus i Västra Götalands-regionen, med ett par veckors tjänstgöring på akutmottagningen.

Linus hade precis blivit klar med termin 10 på läkarutbildningen. Under akutnätterna var han ensam läkare på plats när primärjouren opererade.

– Det var väldigt, väldigt läskigt. Jag hade en otroligt stark klump i magen. Jag var extremt rädd för att missa något allvarligt. På akuten kan det vara allt från ingenting till livsfarligt, fast symtomen är ganska lika om man är oerfaren.

En natt kom två traumalarm tätt efter varandra. Primärjouren tog det första. Kort därefter kom nästa larm.

– Då var det ingen annan än jag som kunde vara traumaledare. Jag mår fortfarande lite dåligt när jag tänker på det.

Linus fick order om att aldrig skicka hem en patient, och han kunde sticka in huvudet i operationssalen och fråga primärjouren om råd. Men stödet var långt ifrån tillräckligt, anser han.

– Jag tycker faktiskt att det är konstigt att det inte sker fler skador på akuten. Det känns som om det bara beror på tur.

Frågan om var läkarstudenter ska få vikariera som underläkare är högaktuell. Socialstyrelsen har sett över det nuvarande regelverket på uppdrag av regeringen och ska besluta om ett nytt i början av nästa år. Planen är att det ska börja gälla i februari 2023.

Det är Socialstyrelsen som utfärdar särskilda förordnanden – tidsbegränsade tillstånd – till icke legitimerade läkare. Ett exempel är vikariatsförordnanden, som gör det möjligt för läkarstudenter att vikariera som läkare. I dag kan läkarstudenter göra det efter termin 9, överallt utom i primärvården.

Socialstyrelsen vill höja gränsen för vikariatsförordnanden en termin för dem som går den nya 6-åriga läkarutbildningen. Förbudet inom primärvård föreslås vara kvar – samtidigt som det ges fortsatt grönt ljus för studenterna på akutmottagningar.

En annan viktig förändring är att läkare med särskilt förordnande ska ha rätt till stöd och handledning. Handledaren ska vara en legitimerad läkare, och handledningen bör planeras in i den ordinarie tjänstgöringen, enligt förslaget till nya föreskrifter och allmänna råd.

Under översynen har Socialstyrelsen funderat på att helt ta bort möjligheten till vikariatsförordnanden för studenter. 

Majoriteten av lärosätena argumenterar för det. De tycker inte att läkarstudenter är redo att jobba självständigt som läkare förrän de har slutfört utbildningen. Lärosätena är även starkt kritiska till att dra en generell gräns vid en viss termin, eftersom programmens upplägg skiljer sig mycket åt.

– Själva legitimationsögonblicket innebär att man får kvalitetsstämpeln »färdig«. Innan dess har man inte den värderingsförmåga och det förhållningssätt som krävs, säger Magnus Hultin, docent i anestesiologi och intensivvård och vicedekan vid Umeå universitet.

Men Socialstyrelsen har landat i att möjligheten ska vara kvar. Enligt myndigheten skulle ett totalförbud få negativa konsekvenser både för arbetsgivare och studenter. Samtidigt uppger man att det inte framkommit att det är förknippat med patientsäkerhetsrisker att studenter arbetar som läkare före examen.

Läkartidningen har gått igenom synpunkterna på det nya regelverket. Minst invändningar har regionerna. Mest kritiska är lärosätena och Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

En sak välkomnas dock av alla: det ökade kravet på stöd och handledning. Hans Rutberg, tidigare adjungerad professor i patientsäkerhet och ordförande i Svenska läkaresällskapets kommitté för säker vård, beskriver det som en stor framgång.

– Det har tidigare funnits krav på det för AT-läkare. Men de som har vikarierat före AT har inte omfattats av samma rätt till handledning. Att det nu regleras är jätteviktigt och ett stort steg framåt för patientsäkerheten.

Även regionerna är i stort positiva till kravet. Flera skriver att de redan arbetar på det sättet. Andra påpekar att kravet är bra, men att det kommer att kräva omorganisering och mer resurser.

När det gäller frågan huruvida läkarstudenter ska få arbeta på akutmottagning är det desto tydligare att det finns olika intressen. Läkarstudenterna är ivriga att få in en fot i sjukvården. Regionerna ser dem som en viktig pusselbit för att få ihop sommarschemat.

Ivo ser i sin tur konsekvenserna av att läkarstudenter får för mycket ansvar för tidigt. Att ge studenter »ansvar och befogenhet att utöva läkaryrket på akutmottagningar« är en patientsäkerhetsrisk i sig, enligt Ivo. Även med krav på handledning är riskerna för stora, tycker Marie Åberg, som är avdelningschef och sitter i myndighetens ledningsgrupp.

– Vi anser att det är förenat med stora patientsäkerhetsrisker att ha studenter arbetande i en så pass krävande miljö. Det handlar om att hantera ojämna, snabba flöden av patienter med vitt skilda sjukdomstillstånd och allvarlighetsgrad.

Tillsynsmyndigheten har länge sett en tydlig koppling mellan allvarliga händelser och bristande kompetens och erfarenhet och anser att kompetensnivån på akutmottagningarna måste höjas.

Efter att en allvarlig vårdskada uppkom när en läkare med vikariatsförordnande arbetade ensam på akuten i Gällivare valde Ivo att sätta ner foten. 2015 fattades ett principbeslut som slår fast att det alltid ska finnas en legitimerad läkare på plats, som är ansvarig för patienterna. Men problemet kvarstår trots beslutet, enligt Ivo.

– Vi ser fortfarande att det sker återkommande allvarliga händelser vid akutmottagningarna där icke legitimerade läkare varit inblandade, säger Marie Åberg.

I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport »En akut bild av Sverige« från 2018 svarade 40 procent av akutsjukhusen att icke legitimerade hade jobbat ensamma på akuten under den senaste månaden. På 9 procent av akutmottagningarna bestod nattbemanningen helt och hållet av olegitimerade läkare. När programmet Kaliber på Sveriges Radio gjorde en kartläggning 2020 uppgav vart tredje akutsjukhus att olegitimerade arbetade ensamma på akuten före AT.

Regionerna är i stort positiva till att tillåta studenter på akuterna även framöver. Flera uppger att det behövs för att klara bemanningen. Men det finns tveksamma röster. Clas Lundgren, chefsläkare i Region Värmland och specialist i invärtesmedicin, tillhör dem.

– Jag förstår att studenterna är ivriga, och att många små sjukhus inte klarar av att täcka jourerna på något annat sätt. Men här tycker jag att man måste se det ur patienternas synvinkel, säger han och fortsätter:

– Akuten är en smältdegel där det dyker upp patienter med allt från banala symtom eller sjukdomar till rent livshotande, med tydliga eller diffusa symtom. Det kräver erfarenhet. Men även med erfarenhet är akuten en plats där det finns stor risk att fel diagnoser ställs.

Clas Lundgren ser också en risk att arbetsgivare tolkar kravet på stöd och handledning olika. Han anser att det är nödvändigt att en legitimerad, erfaren läkare alltid är på plats och snabbt kan göra en egen bedömning. En bakjour i hemmet räcker inte.

– Bakjourens bedömning bygger på uppgifterna från den som ringer, men om den som ringer inte förstått eller uppmärksammat viktiga signaler är det inte säkert att bakjouren reagerar.

Enligt SLF student skiljer sig stödet mycket åt i dag.

– Vår bild är att det ofta finns gott om stöd på stora akutmottagningar, medan man kan vara ensam som »oleggad« läkare på natten på mindre sjukhus och bara ha någon narkosjour på huset, säger den avgående ordföranden Niki Shams.

Vikariaten är populära. Erfarenhet från jourverksamhet öppnar dörrar.

– Det är fint och meriterande när man söker AT. Därför vill många gärna visa framfötterna när de är på akuten. Sedan vet jag att många mår dåligt, säger Linus, som vill vara anonym eftersom han fortfarande arbetar på det sjukhus där han hade sin första läkartjänst.

Det är svårt att få läkarstudenter att berätta om sina erfarenheter eftersom de är rädda för att det ska sätta käppar i hjulet för den framtida karriären.

– Det är en sådan oerhörd konkurrens om jobben. Jag tror man är rädd för att uppfattas som bråkig av arbetsgivaren, säger Niki Shams.

Men Linus tycker att det är viktigt att berätta – och han tycker inte att läkarstudenter borde få vikariera som underläkare på akuten.

– Läkarstudenter stöps in i en »visa sig duktig«-mentalitet och är beroende av bra referenser för att få AT. Jag tror att det gör att man låter bli att fråga för att man inte vill verka tjatig och skäms över att inte kunna. Och det är så klart en risk för patienterna i slutändan.

Även Hans Rutberg tycker att examen bör vara ett minimikrav. Han är visserligen positiv till att läkarstudenter kan vikariera som underläkare för att komma in i yrket, men inte på akuten.

– Akuten är inte den plats där man ska göra sitt första vikariat som läkare. Det är periodvis ett mycket krävande, diversifierat och komplext arbete med mycket hård belastning, säger Hans Rutberg, som även påpekar att det är svårt att säkerställa att det finns en handledare på plats alla tider på dygnet.

Samtidigt upplever många läkarstudenter det som väldigt lärorikt och är nöjda med stödet de får.

Karl Franzén läser termin 10 på läkarprogrammet i Umeå. Förra sommaren arbetade han som underläkare på medicinkliniken i Lidköping, där fyra veckor på akuten ingick. En av veckorna jobbade han natt, men då gick han alltid tillsammans med en legitimerad läkare.

– Det fungerade väldigt bra. Det fanns alltid en annan läkare på plats som jag kunde rådfråga om handläggning av patienter, och alla bedömningar gjordes i samråd med antingen specialist eller legitimerad läkare på plats eller via telefon med bakjour, säger han.

Karl Franzén tycker att läkarstudenter bör få arbeta på akuten.

– För mig var det väldigt lärorikt, och så länge man har tillräckligt bra stöd och en rimlig arbetsbelastning utan att ett för stort ansvar läggs på ens axlar så tycker jag det.

En sak som många reagerar på är att Socialstyrelsen tycker att läkarstudenter ska få arbeta på akutmottagningar, men inte inom primärvården. Nästan alla som Läkartidningen har talat med beskriver det som »obegripligt och ologiskt«. Läkartidningen har sökt Socialstyrelsen för att få svar på hur de har tänkt, men de har avböjt att kommentera och hänvisar till att arbetet med det nya regelverket fortfarande pågår.

Olof Norin är specialist i allmänmedicin och ST-läkare i akutsjukvård på Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm. Han tycker inte att läkarstudenter bör få arbeta som läkare. Men om de gör det, tycker han att akuten är det sista stället de bör vara på. Förutom omedelbara patientsäkerhetsrisker är hans erfarenhet att det leder till långsammare handläggning och onödiga undersökningar.

– Jag är ändå erfaren och självgående. Men jag tycker att det stundtals är svårt för att det är så högt flöde och så många kritiska patienter. Ska man prompt tillåta vikariatsförordnanden ska det vara på ställen där man har tid och möjlighet att styra inflödena, som på vårdavdelningar eller vårdcentraler.

I slutet av läkarutbildningen stod han själv ensam på nätterna på akuten i Örnsköldsvik, med en bakjour i hemmet som hade en halvtimmes inställelsetid.

– Det var ångestfyllt. Ska jag vara helt ärlig fattade jag nog inte alltid vad jag gjorde. Det var bara tur att ingen – vad jag vet – skadades, säger han.

Läs även: Olika åsikter även i läkarkåren