En kväll i november skickar kvällstidningarna ut pushnotiser: »17-årig pojke skjuten i huvudet i Linköping«. Traumakirurgen Rickard Norblad får ett meddelande på mobilen.

– Min syster skickade ett sms och sa att hon tänkte på mig apropå det som hade hänt, säger han.

Själv var Rickard Norblad ledig från jobbet som överläkare på Universitetssjukhuset i Linköping just då, men han vet att det bara är en tidsfråga innan han möter svårt skottskadade patienter igen.

– Frågan är inte längre om utan när nästa skjutning kommer. För ett antal år sedan var det sällanhändelser, men framför allt det sista året har det ökat dramatiskt här i Linköping, säger Rickard Norblad.

Det är svårt att vara oberörd av allt han ser i jobbet. Han och hans kollegor har mot sin vilja fått stifta bekantskap med företeelser som pansarbrytande ammunition: kulor som tränger igenom skottsäkra västar. Det händer att Rickard Norblad oroar sig över sina barns säkerhet, att hans tonåringar ska råka hamna i skottlinjen. Kontrasterna i jobbet är skarpa, från den febrila aktiviteten när teamet försöker rädda liv till insikten om hur bräckligt livet är när patienten inte klarar sig.

– Ett slags stillhet infinner sig när en person har dött. Då kommer många existentiella tankar, säger han.

Rickard Norblad och hans kollegor känner alla av allvaret i situationen, och många upplever ett större behov av att öva på traumamottagande. Varannan vecka anordnas traumaövningar på akutmottagningen för att teamen ska bli så samspelta som möjligt och på så vis kunna rädda liv. Denna fredag presenterar ledningsansvarig sjuksköterska scenariot att en gravid kvinna råkat ut för en fallolycka. Efter bara några minuters fokuserat arbete har kvinnan skickats vidare för röntgen.

– Det är en konst att kommunicera under stress, så en stor del av de här övningarna handlar just om kommunikation. Vilka vägar ska informationen ta och hur ska den tas emot? Vi jobbar mycket med »closed loops«, alltså att man får bekräftat att en viss uppgift är gjord, säger Rickard Norblad.

Akutläkaren Diana Hasselqvist sitter med i sjukhusets traumakommitté och är den som tagit fram dagens övningsscenario. 

– Man måste behålla teamets lugn. Om det blir för tjattrigt, eller om en ordination åker ut i tomma intet utan att den är riktad till en specifik person, blir teamet till slut alltmer stressat. Då blir det svårare att uppfatta vad som händer runt omkring och svårare att se om patienten försämras, samtidigt som allting tar längre tid, säger hon.

För att ge möjlighet till större mängdträning med svårt skadade traumapatienter väljer också många sjukhus att skicka läkare utomlands i perioder. Rickard Norblad har rest till bland annat Sydafrika och jobbat på ett sjukhus med runt 60 traumafall dagligen.

– Jag kommer fortfarande ihåg känslan av mitt första penetrerande trauma efter att jag kommit hem från Sydafrika. Jag var fullt fokuserad och visste exakt vad jag skulle göra. Nu har det mattats av lite eftersom jag inte är lika exponerad längre, men det var en väldigt skön känsla, säger han.

Även Ragnar Ang, överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhusets traumavårdsenhet, har jobbat i Sydafrika och rekommenderar andra att göra detsamma.

– Där får man ordentligt med erfarenhet och träning, och även en del praktiska tips om hur man ska jobba med penetrerande våld, säger han.

Ett handfast råd som han tagit med sig hem är att det är viktigt att inte operera för mycket. Han nämner till exempel hur skotthål på tarmen ska repareras.

– Det klassiska när man har patienter med hål i tarmen är att man tar bort den skadade delen. Men ibland kan man bara sy ihop hålen för att slippa göra större kirurgi än nödvändigt, säger Ragnar Ang.

Rickard Norblad å sin sida tycker att det mest lärorika från tiden i Sydafrika rör blödningar.

– Man måste stoppa blödningen, för det är i princip det som patienterna dör av. Man kan inte heller lägga tid på att göra saker och ting perfekt från början, för det kan döda personen. I stället måste man göra jobbet tillräckligt bra för att patienten ska överleva – och så får man göra resten efter hand.

Malin Jonsson Fagerlund, överläkare i anestesi och intensivvård, är sektionsområdesansvarig för bland annat traumaenheten på Karolinska universitetssjukhuset Solna. Hon betonar vikten av att jobba effektivt i team.

– Det räcker inte att ha en eller två stjärnor i laget – alla måste veta vad de ska göra, för det gäller att hålla uppe tempot. Det handlar om minuter om man ska ha en chans att rädda en patient som kommer in med traumatiskt hjärtstopp, till exempel, vilket ibland är fallet när de är skjutna eller knivskadade.

– Om man i dessa fall som narkosläkare börjar att sätta nålar, söva och intubera, då är tiden ute. Allting måste ske samtidigt – vi opererar samtidigt som vi sätter infarter och intuberar.

Karolinska universitetssjukhuset är det sjukhus i Sverige som tar emot flest traumafall: 2–3 per dag. Där har man de senaste åren gjort en rad förändringar för att kunna möta ökningen av traumapatienter. Exempelvis har sjukhuset infört vad man kallar för flerskadelarm. När SOS slår larm till akuten om att flera personer är skadade – oavsett om det är en och samma händelse eller flera olika – skickar akutens ledningssjuksköterska ut ett flerskadelarm innan patienterna anländer. Det innebär en stor skillnad jämfört med tidigare, då Malin Jonsson Fagerlund och hennes kollegor plötsligt överraskades av flera svårt skadade patienter på traumaenheten och tvingades kasta sig på telefonen för att få ut grupp-sms till ledig vårdpersonal. Flerskadelarmet har lett till bättre omhändertagande av patienterna, men också till en förbättrad arbetsmiljö på sjukhuset.

– Det var inte kul att stå där med för lite personal och känna sig otillräcklig. Nu har vi köpt oss tid att förbereda oss inför patienterna som kommer.

Efter att några barn i yngre tonåren förra sommaren kom in med skott- och knivskador har man också valt att låta barn- och vuxentraumateamen samarbeta mera.

– Det är tack och lov ganska sällan vi får in svårt kniv- eller skottskadade barn, men det innebär också att barntraumateamet har fått ganska lite träning i att ta hand om svåra fall. Därför har vi jobbat mycket med att förstärka omhändertagandet av de här patienterna. Nu hjälper vuxenteamet till med logistiken och ser till att hålla tempot uppe, vilket vi tror är otroligt viktigt.

När Malin Jonsson Fagerlund nyligen hade nattjoursvecka mötte hon skadade ungdomar mellan 13 och 17 år under varje arbetspass. Just att våldet har krupit ned i åldrarna upplever hon och många andra som extra tungt.

– Det är förfärligt. De flesta av oss känner att det är så onödigt, säger hon.

För att hjälpa personalen att bearbeta sina upplevelser utbildas just nu fler personer som kan hålla i debriefingsamtal.

En annan viktig aspekt när det gäller traumavård är personalens säkerhet. När det handlar om skottskadade patienter kan det ofta vara många personer på plats och mycket upprörda känslor. På flera håll använder man sig av slussar eller liknande för att öka säkerheten.

– Vi vet inte heller om det är någon som försöker komma in och göra färdigt det de påbörjade, säger Rickard Norblad.

Enligt Socialstyrelsens patientregister har antalet patienter som vårdats efter en skottskada ökat från 88 år 2010 till 135 förra året. Under samma period har antalet patienter som fått vård för knivskador ökat från 697 till 1 030. Det kan dock finnas en viss underrapportering av skottskadade, eftersom endast giltiga personnummer inkluderas i statistiken. Det är storstäderna som är hårdast drabbade av skjutningar och knivdåd. Förra året var 52 av de skottskadade patienterna hemmahörande i Stockholms län. Men även om trycket är hårdast i storstadsregionerna behöver kunskapen om hur den här typen av patienter vårdas finnas överallt.

Sahlgrenska universitetssjukhuset är reg-ionalt traumacentrum och ska därför bistå med utbildning för övriga sjukhus i regionen. Målsättningen är att det traumamottagande sjukhuset ska kunna ta emot en svårt skadad patient, genomföra de akuta ingrepp som krävs för att sedan vid behov skicka patienten vidare till Göteborg, berättar Ragnar Ang.

– Man kan inte centralisera traumavården på samma sätt som man kan centralisera vården av till exempel bukspottkörtelcancer. Skott- och knivskador inträffar var som helst, när som helst, och det finns ingen tid till att göra några utredningar, säger han.

Läs även: Varannan patient med huvudtrauma dör – få klarar sig utan men