Infektionsläkare: »Covid-19 är en helt annan sjukdom nu«

På väggen hänger ett antal skärmar som visar kurvor och siffror över infektionspatienternas hjärtrytm, blodtryck, puls och syremättnad. En undersköterska sitter i en skrivbordsstol och följer växlingarna på skärmen i djup koncentration. Två läkare står i ett hörn och talar lågmält med varandra. I korridoren utanför hastar någon förbi på klapprande vita sjukhustofflor. Det piper återigen i infektionsläkaren Johan Thams mobiltelefon, som han tar upp ur fickan på den vita rocken. Han sneglar på den och bedömer att det går att vänta ett tag med att återkoppla på just det meddelandet.

Antalet covidpatienter i sängarna på infektionsavdelning 2 på Skånes universitetssjukhus i Malmö är lågt nu i mars 2022. En tredjedel av dem som kommer in har andra sjukdomar, men provtagningar visar att de också är smittade med covid-19. De som varit allvarligt sjuka under veckan innan Läkartidningen kommer på besök kan räknas på ena handens fingrar. Sannolikt är det en kombination av den höga vaccinationstäckningen och ett förändrat virus som ligger bakom. De som nu insjuknar har i stor utsträckning sjukdomar eller behandlingar som påverkar immunförsvaret.

– Det är jättestor skillnad mot för ett år sedan, covid-19 är en helt annan sjukdom nu. Förutom att omikron inte ger lika svåra symtom, så kan man säga att den här virusvarianten varit lite av en frälsning för oss – »antivaxxarna« har ju fått motsvarigheten till vaccin den vägen, säger Johan Tham.

Vi går ut i korridoren i »runda huset« – där akuten ligger i bottenplanet och infektionsavdelningarna några våningar upp – för att hitta ett rum där vi kan slå oss ner. Kikar man ut genom ett av de stora fönstren så syns fortfarande resterna av de baracker som byggdes för att separera misstänkta smittfall från övriga patienter vid akuten.

Både Johan Tham och kollegan Britta Ljungström, specialistläkare på infektionsavdelning 3, konstaterar att vårdpersonalen blivit mycket bättre på att ta hand om sjukdomen under de två år som gått och att det växande antalet behandlingar och läkemedel också ger en tryggare arbetssituation.

I den första vågen var Skåne relativt förskonat jämfört med de två andra storstadsregionerna. Men rapporterna från Kina i januari 2020 var tillräckligt oroande för att klinikledningen skulle ha ett krismöte i slutet på den månaden.

– Vi var alerta på att det fanns i omvärlden. Men många förlitade sig nog på Folkhälsomyndigheten och trodde inte att det skulle komma hit, eller att det bara skulle bli enstaka fall, säger Johan Tham.

Efter sportlovet stod det klart att Sverige inte skulle klara sig undan det som nu betecknades som en pandemi. Men det var Stockholm och Göteborg som stod ut i siffrorna över patienter som strömmade in på infektionsavdelningar eller lades i respirator på intensivvårdsavdelningarna, trots att Malmö – med Öresundsbron – är något av porten till Sverige. »Vi är ju bara en fjärt från Kastrup«, som Johan Tham uttrycker det.

– Det var en stress i sig. Vi gick och väntade, men det blev ändå inte lika illa här. Man hörde om fältsjukhus i Stockholm och tänkte »när kommer explosionen?«, säger Britta Ljungström.

Det kanske inte blev en explosion, men läget blev ändå snabbt ansträngt. Trots att sjukhuset i Malmö byggts om för att klara just en sars-epidemi – den allvarliga sjukdom som spreds i Asien 2003 – så fick avdelningar byggas om, och uppvaket förvandlades till covid-iva. Personal från andra avdelningar ryckte in och hjälpte till, och infektionsläkarna var en viktig kugge på akutmottagningen. Rutiner som att lägga patienter i bukläge för bättre syresättning, att ge förebyggande medel mot blodproppar och högflödesbehandling med syrgas växte snabbt fram. Erfarenheter från andra kliniker i Sverige, och information om nya studier, delades först genom webbseminarier från Infektionsläkarföreningen och sedan via det nationella vårdprogrammet för covid-19.

– Det var ovärderligt att ha så många duktiga och pålästa kollegor som stöttade, säger Johan Tham.

Ett vanligt fenomen hos en covidpatient är »tyst hypoxi«: att patienten är opåverkad, trots sänkt syremättnad i blodet. På nästan alla sjukhus runt om i Sverige hittade vårdpersonalen patienter som fallit ihop i badrummen: de hade inte själva märkt hur dåligt syresatta de var. Det ledde till att infektionsavdelningarna i Malmö byggde upp en central kameraövervakning, där någon ur personalen satt och tittade på hur det såg ut på vårdrummen och kunde larma när något hände. 

– Den här sortens övervakning kom igång för drygt ett år sedan, och det var en »dealbreaker«, tycker jag. Vi fick mycket bättre koll på de svårast sjuka, säger Johan Tham.

Den andra och tredje vågen blev betydligt tuffare för sjukhusen i Skåne – och då kom också ett krislägesavtal igång. Ett stort antal nya intermediära vårdplatser har inrättats på Skånes universitetssjukhus de två senaste åren. Den är en typ av »mellanvård« som Johan Tham hoppas ska finnas kvar och utvecklas. Framför allt med tanke på att fem av Iva-platserna i Malmö och Lund nu är stängda på grund av brist på sjuksköterskor. Sjukhuset i Malmö har dessutom betydligt färre Iva-platser än Lund, berättar Johan Tham.

– Det är uppenbart att det behövs en vårdnivå mellan avdelningarna och intensivvården. I Malmö har vi extremt få Iva-platser i förhållande till befolkningen, men uppbyggnad av fler Ima-platser på vår klinik kommer att vara till stor hjälp för att kompensera den här bristen.

Om det blir en ny smittotopp nästa vinter igen – eller om det kommer en ny pandemi – klarar ni det?

– Jag skulle säga att kunskapsläget är så gott att vi kan skala upp snabbt och flexibelt. Att det finns en risk för nya eller andra pandemier har vi ögonen öppna för, säger Britta Ljungström.

***

I en annan del av Sverige mötte en infektionsläkare coronaviruset redan ett par månader innan Sverige på allvar drabbades av pandemin.

Den 24 januari 2020 landade ett plan på Landvetter. Ombord fanns en kvinna i 20-årsåldern som varit i Wuhan i Kina. Kvinnan tog en buss till sin hemort Jönköping – och där isolerade hon sig hemma, väl medveten om den drastiska smittspridningen hon sett i den kinesiska staden. Inga risker fick tas, helt enkelt. Hon var inte sjuk under resorna till Sverige och Jönköping, men efter några dagar hemma började hon utveckla symtom – bland annat med hosta. 

Kvinnan kontaktade sjukvården och berättade att hon varit i Wuhan. Då hämtades hon med ambulans, för att undvika kontakt med andra på vägen till Länssjukhuset Ryhov. Niklas Lönnbro, överläkare på infektionskliniken, blev den som tog emot den första patienten i Sverige med misstänkt coronasmitta. Då hade sjukdomen ännu inte börjat kallas för covid-19.

– Det är svårt att glömma en sådan händelse. Underläkaren på avdelningen var gravid, så jag skrev in patienten själv. Jag var inte särskilt rädd, vi hade redan riggat för hur vi skulle hantera en sådan situation och hur vi skulle göra med transport och omhändertagande. Och jag hade på den skyddsutrustning man har vid möten med smittsamma patienter, berättar Niklas Lönnbro.

Kvinnan, som hade en lindrig infektion, isolerades under en tid på infektionskliniken men blev snabbt fri från viruset och kunde återvända hem. Sedan dröjde det en månad innan fler patienter med covid-19 började komma in, strax efter skidsemestrarna. 

– Det var ju uppenbart att det skulle öka. Någon gång i mars kom det in patienter som var riktigt dåliga, och sedan hamnade de första på Iva, säger Niklas Lönnbro.

Region Jönköpings län har drabbats hårt av pandemin: från mars 2020 till december 2021 har regionen gått upp i både stabsläge och förstärkningsläge. Under den här perioden har Länssjukhuset Ryhov ställt om helt och byggt ut för att klara covidvården. Många från andra specialiteter har strömmat till för att hjälpa: såväl ortopeder och gynekologer som kirurger och medicinare. Infektionsavdelningen och intensivvården har haft dagliga möten.

– Pandemin har på ett genomgripande sätt förändrat vår arbetssituation och vårdens förutsättningar att arbeta. Det är fantastiskt hur professionen på väldigt kort tid lärt sig att förstå sjukdomen och fått de verktyg som gjort att vi kunnat hantera den, säger Niklas Lönnbro.

Under 2021 införde Region Jönköping också en rutin för att hitta och övervaka de smittade personer som löper störst risk för att läggas in på sjukhus; till exempel människor med diabetes och kraftig övervikt. Den här rutinen utvecklades efter att man hade upptäckt att många kommit in till sjukhus i ett alldeles för sent skede, med hög feber och kraftig infektion i lungorna. Statistiker som gjorde datakörningar kunde identifiera covidsmittade med riskfaktorer. Sedan ringde vårdpersonal i regionen upp de här personerna i hemmen för att göra dagliga medicinska bedömningar, och en del av de sjuka fick också låna syresättningsmätare.

***

En av de tidiga rekommendationerna till svenskarna – att in i det längsta avstå från att söka sjukvård – har i efterhand visat sig vara felaktig. Det anser Magnus Gisslén, professor i infektionssjukdomar vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

– Det gjorde att många kom till sjukvården alldeles för sent, och att de väldigt snabbt försämrades och fick läggas i respirator. Under andra vågen kom folk in fortare, och uppmanades också att göra det, säger Magnus Gisslén.

Under pandemin har Magnus Gisslén både arbetat kliniskt med covidpatienter och forskat om sjukdomen. Han är också en av experterna som varit med och utformat Nationella vårdprogrammet för covid-19.

– Våren 2020 hade vi fått in en ny okänd sjukdom där det mesta var oklart. Vi insåg tidigt vikten av att vetenskapligt studera sjukdomen för att lära oss mer och kunna behandla på bästa sätt, säger han.

Han konstaterar att flera av de rutiner som infördes under den första vågen var bra – till exempel högflödessyrgas och blodproppslösande medel – men att det också förekom en behandling med svag evidens. Precis som sjukvården i andra europeiska länder hakade Sverige på i användningen av malarialäkemedlet klorokin, trots att det bara var en liten fallrapport från Kina som visade viss positiv effekt. Tidigare erfarenheter pekade däremot på att det fanns risker för patienterna, bland annat påverkan på hjärtat.

– Av någon konstig anledning anammades detta. Kanske handlade det om att det var så många som var svårt sjuka, och man resonerade kring hur mycket evidens som behövs innan behandling sätts in. Hur som helst så var vi väldigt snabba med att tänka till och sluta med det; jag tror att Sverige var först i världen med det, säger Magnus Gisslén.

Att flera sjukhus i Sverige började med kortisonpreparat, innan den brittiska studien Recovery sommaren 2020 bekräftade att en sådan behandling var framgångsrik, blev däremot ett bra drag. Kortisonbehandlingen kan både korta vårdtiden och minska dödligheten.

Efter två år av pandemi har vårdpersonalen nu en ordentlig verktygslåda som kan hjälpa patienterna, med bland annat sex godkända läkemedel. Men vaccinerna mot covid-19 har ändå varit helt avgörande i kampen mot sjukdomen, säger Magnus Gisslén:

– Antalet allvarliga fall på sjukhusen minskade drastiskt, och att de äldre vaccinerades så snabbt ledde också till att dödligheten bland dem blev påtagligt mycket lägre.

När han blickar fram mot hösten och vintern så är ett önskemål att Sverige får tillgång till nya antivirala läkemedel mot covid-19 – ett sådant är redan godkänt av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Hade fler sådana antiviraler funnits under pandemins första år hade många i riskgrupper klarat sig bättre, säger Gisslén.

– Det skulle ha kunnat rädda många liv innan vaccinet kom. Men vi kommer sannolikt att få nytta av dem också i en framtida pandemi.

Hur ser du på riskerna för att sjukdomen återigen övermannar sjukvården i höst och i vinter? 

– Det troligaste är nog att vi får en ny topp under nästa vintersäsong, men inte lika stor. Några kommer att bli svårt sjuka och avlida, men för de allra flesta finns ett skydd efter vaccinet eller kombinationen av genomgången infektion och vaccin. Men vi behöver nog vaccinera en större grupp i höst igen, säger Magnus Gisslén.

Han påpekar också att det finns en grupp som både nu och framöver får leva med ett slags personliga restriktioner: de som har nedsatt immunförsvar på grund av sjukdomar eller behandlingar. De har svårt att bilda antikroppar efter vaccination. I dag har sjukvården byggt upp en rutin där personerna i den här gruppen snabbt kan komma till provtagning om de får symtom och därefter får behandling med monoklonala antikroppar – läkemedel som hindrar viruset från att ta sig in i cellerna.

– I ett värsta scenario, där viruset muterar och lyckas ta sig förbi vår uppbyggda immunitet och väldigt många fler blir svårt sjuka, så krävs det förstås ännu mycket mer: att logistiken fungerar i större skala. Vi får se hur vi hanterar det, men det finns i alla fall en grund att stå på, säger Magnus Gisslén.

***

De infektionsläkare som Läkartidningen talat med i reportaget är ense om att det är rätt beslut att sluta klassa covid-19 som en samhällsfarlig sjukdom från den 1 april. Men det krävs ändå en förberedelse för vad som kan hända i höst och vinter. Niklas Lönnbro sitter med i en expertgrupp som försöker lägga upp strategier för vilka läkemedel som bör finnas till hands då.

– Vi kommer att behöva effektiva antivirala behandlingar, och vi behöver fortsätta vaccinera. Sedan behövs det tillgång till fler typer av monoklonala antikroppar för dem som är immunsupprimerade, säger han.

Tror du att hela den stora omställning som sjukvården har gjort och alla nya lärdomar kring behandlingar har förberett er för att klara en ny pandemi?

– Vi har fått uppfinna hjulet igen den här gången och lärt oss mycket, men jag tror tyvärr att många går tillbaka till »busi-ness as usual«. Under svininfluensan 2009 började vi ju också ställa om, men sedan föll det mesta i glömska. Trots att rekommendationerna från Vårdhygien funnits länge så dör många gamla i in-fluensa varje år, och man accepterar det som något självklart, säger Niklas Lönnbro.

Läs mer: De med nedsatt immunförsvar måste skyddas även i höst