Slopade medel tvingar fram nya arbetssätt i smärtvården

– Vår region var snabb med att fånga upp att vi måste göra något när de statliga medlen försvann. Det här har gjort att vi nästan har fått ett större fokus på smärta än förut. Jag tycker att vi ligger i framkant, säger Elin Ambjörnsson, distriktsläkare på Gnosjö vårdcentral och ordförande i faktagruppen för smärta i Region Jönköpings län, som så gott som dagligen träffar patienter med långvarig smärta. 

Fram till 2021 kunde hon och hennes kollegor remittera patienter med komplicerad smärtproblematik till en vårdcentral i grannkommunen för så kallad multimodal rehabilitering: en kombination av samordnade medicinska, psykologiska och sociala rehabiliteringsinsatser, där olika personalkategorier arbetar i team.

Men efter slopandet av de stimulansmedel som regionerna under många år fått från staten för insatser vid psykisk ohälsa och långvarig smärta – först inom ramen för den så kallade rehabgarantin, och på senare år inom överenskommelsen om sjukskrivning och rehabilitering – jobbar Region Jönköpings län med ett nytt sätt att organisera vården för personer med långvarig smärta, med eller utan psykisk ohälsa.

I stället för att remittera till särskilda team i primärvården för multimodal rehabilitering ska Elin Ambjörnsson och hennes kollegor nu få bättre verktyg för att ta hand om den här patientgruppen på den egna vårdcentralen.

Tanken är att den nya modellen ska minska antalet patienter med långvarig smärta som vandrar runt i vården i jakt på hjälp.

– Patienterna finns ju kvar, och vi måste fortsätta att ta hand om dem. Vi kan inte remittera alla till den specialiserade vården. Det innebär att vi måste utbilda personal på alla vårdcentraler, stora som små. Vi kommer att ha fokus på teamarbete, men inte regelrätt uppbyggt kring multimodal rehabilitering, säger Elin Ambjörnsson.

Modellen omfattar ett utökat samarbete med den specialiserade vården, exempelvis rehabiliteringsmedicinska kliniken, psykiatrin och smärtkliniken.

– Vi jobbar fram bra dokument, där både primärvården och den specialiserade vården finns med. Vad är det vi i primärvården ska göra? Vad ska den specialiserade vården göra? säger Elin Ambjörnsson och fortsätter:

– Smärtenheterna har verkligen öppnat upp för att gå in tidigare hos de här patienterna, för att till exempel undvika ett läkemedelsberoende. De har också öppnat dörren för att vara mer behjälpliga i diagnostiken, vilket är ett jättestöd för oss i primärvården.

Det arbete som regionen gör nu – med inspiration från Region Kalmar län – krattar också manegen för det sammanhållna vårdförlopp för långvarig smärta som just nu mejslas fram på nationell nivå.

– Målet är att vi inte ska behöva jobba så mycket med det sammanhållna vårdförloppet när det väl kommer, utan att vi redan ska ha en fungerande modell då, säger Elin Ambjörnsson.

Och det är inte bara i Region Jönköpings län som de slopade stimulansmedlen får konsekvenser. 

I en enkätundersökning som Sveriges Kommuner och regioner gjorde förra året svarade nästan alla regioner, stora som små, att det kommer att påverka insatserna vid långvarig smärta. Några sa till och med att resurser till rehabilitering vid långvarig smärta kommer att saknas.

Det går också att se effekterna av att stimulansmedlen försvunnit i det nationella registret för smärtrehabilitering, enligt registerhållaren Marcelo Rivano Fischer.

– Det har varit särskilt tydligt i Västra Götalandsregionen, som är en stor region. Men jag vet att det har påverkat fler regioner. Vi har sett att multimodala team i primärvården har försvunnit i en del regioner. Det som är bra är att vi har sett att några kommer tillbaka, och det betyder att regionerna börjar fatta beslut, säger han.

Marcelo Rivano Fischer, som även leder den nationella arbetsgruppen för smärta, konstaterar att regionerna har använt stimulansmedlen på lite olika sätt under årens lopp.

– Några regioner tog det här som extern finansiering, medan andra – till exempel vi i Region Skåne – rätt snabbt lade detta inom ordinarie budget och använde stimulansmedlen för att utveckla verksamheten. I de flesta regioner som inte införlivat de här medlen i sin budget har vården påverkats när de tagit slut, säger han.

I Västra Götalandsregionen fick det förödande konsekvenser när stimulansmedlen upphörde, enligt Olaf Gräbel, smärt- och narkosläkare och ordförande i det regionala processteamet för smärta.

– Vi tappade många oerhört välfungerande smärtteam inom primärvården, som har tagit hand om patienter med långvarig smärta med hjälp av de statliga medlen. Alla dessa smärtteam har lagts ned som en konsekvens av den indragna ersättningen, säger han och fortsätter:

– Det gör att vi ser ett ökat remissflöde till den specialiserade vården. Eftersom vi inte kan eller bör ta emot alla patienter med långvarig smärta i den specialiserade vården har vi börjat med mer tydliga remissvar, och vi har erbjudit telefontider till primärvårdsläkare för att kunna ringa specialist utan att boka tid.

Men även om de slopade medlen fått negativa konsekvenser på kort sikt så har det också satt press på regionen att ta tag i smärtvården på allvar, enligt Olaf Gräbel.

Förra året fattade hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om nivåstrukturering av smärtvården, där nivå ett är primärvården, nivå två interdisciplinära team i primärvården och nivå tre den specialiserade vården. Nivå fyra ska utgöras av ett regionalt, interdisciplinärt smärt- och kunskapscentrum och fungera som stöd för övriga vårdnivåer.

Redan i vår ska sex nya interdisciplinära team i primärvården stå redo att ta emot patienter utan att de behöver lista om sig. Målet är att hela organisationen ska vara på plats 2025.

Olaf Gräbel har kämpat för en nivåstrukturering av vården i många år. Den nya organisationen är också i linje med det som en grupp experter efterlyste 2016, efter att ha genomlyst smärtvården i landet på uppdrag av dåvarande Sveriges Kommuner och landsting.

– Västra Götaland var först med att fatta beslut om nivåstrukturering. Hittills har inga andra regioner fattat sådana beslut, säger Olaf Gräbel och tillägger:

– Självklart hade jag önskat att regionen hade reagerat tidigare, så att vi hade kunnat använda något från de centrum som fanns. Men jag tänker att det är bättre sent än aldrig. När allting är på plats hoppas jag att vi ska ha en bättre och mer jämlik smärtvård, mycket tydligare remissvägar, kortare handläggningstider och ett mer sammanhängande vårdförlopp.

Västra Götalandsregionen satsar under de två närmaste åren 24 miljoner kronor för att bygga upp teamen i primärvården. Även om finansieringen inte är klar för de övriga nivåerna så ser Olaf Gräbel det som en stor seger att det nu finns ett politiskt beslut om nivåstrukturering.

– Det är enkelt att spara på smärtvården om det inte finns något uppdrag. Nu har vi ett dokument som säger att vi måste ha det här. Det saknas fortfarande pengar, men beslut är taget. Det tycker jag är ett oerhört stort steg, säger han.

Läkartidningen har lyssnat till många olika röster under arbetet med den här artikeln, och många anser att Region Stockholm sticker ut, att det är lite »vilda västern« i smärtvården, med många privata aktörer och en svag smärtorganisation även på sjukhusen.

Även här pågår en utredning om hur smärtvården ska organiseras.

»Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomför på politiskt uppdrag en utredning om beställningsformen för vårdval specialiserad rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom. Utredningen kommer också att omfatta vården av långvarig smärta inom primärvården och på sjukhusen«, uppger Åsa Sandgren-Ekman, enhetschef för Rehabilitering, habilitering, försäkringsmedicin, hjälpmedel i ett skriftligt svar till Läkartidningen och fortsätter:

»Utredningen förväntas att bli klar senare i vår och tyvärr kan vi inte uttala oss innan dess.«

Det var 2014 som regionen införde det aktuella vårdvalet, i samband med att den gamla rehabgarantin gick i graven. Många har dock varit kritiska till att det i stor utsträckning har blivit ett vårdval för patienter med utmattningssyndrom.

Enligt en artikel i tidningen Filter strax före jul tog 13 privata aktörer emot drygt 4 000 patienter under 2020. Av dem hade nästan 70 procent utmattningssyndrom.

Gunilla Brodda Jansen, specialist i rehabiliteringsmedicin och smärtlindring samt docent vid Karolinska institutet, konstaterar att patienter med utmattningssyndrom är en lättare patientgrupp än patienter med långvarig smärta och att få vårdvalsaktörer nappat på att erbjuda multimodal rehabilitering för patienter med mycket komplex smärtproblematik.

– Det som skulle vara ett vårdval initialt för smärtpatienter blev i mycket ett vårdval för personer med diagnosen utmattningssyndrom. Det finns evidens för multimodal rehabilitering för personer med långvarig smärta. I dag erbjuds denna relativt kostsamma behandling till personer med utmattningssyndrom, där evidensen är väldigt sparsam.

Hon tycker att det är bra att det görs en utredning, men att det har tagit för lång tid.

– Det är bråttom att styra upp smärtvården, och man undrar vad den här utredningen ska leda till. Jag är orolig för smärtvården. Ju längre tiden går, desto mindre finns det möjlighet att göra om och göra rätt, säger Gunilla Brodda Jansen.

Efter publiceringen av artikeln hör Anette Sjödin, vd för Kognitiva teamet rehab – som är en av aktörerna i vårdvalet i Region Stockholm – av sig till Läkartidningen. Hon känner inte igen bilden som beskrivs.

»Vårdvalet för utmattningssyndrom för långvarig smärta och eller utmattningssyndrom har varit i gång i sex år och det har inneburit en avsevärd förbättring. Idag kan patienter komma med korta väntetider till en väl fungerande vård, patienten kan även välja den vårdenhet de tycker verkar bäst«, uppger hon i ett mejl.

Anette Sjödin vänder sig bland annat emot beskrivningen att få vårdvalsaktörer nappat på att erbjuda multimodal rehabilitering för patienter med mycket komplex smärtproblematik.

»Det är ren lögn, vi har ett skallkrav att leverera minst 400 bedömningar och 300 rehabiliteringar på ett år med minst 20 procent av den ena diagnosen«, uppger hon.

Hon skriver också:

»Det som saknas i Region Stockholm är smärtutredningskliniker, KS har nermonterat sin enhet. Här har vi föreslagit att smärtutredning kan vara ett tilläggsavtal till vårdvalet UMS/smärta rehab«.

Läs mer i Special – smärta:

Sammanhållet vårdförlopp ska skapa struktur

Forskare: Oroväckande många med långvarig smärta fick opioider

Cannabispreparat på recept ökar stort

Regionalt nätverk för smärtforskare vill inspirera till samverkan

Brist på smärtläkare – och för få nya utbildas