Fler nätläkarbesök i regionernas egen regi

När Läkartidningen 2018 gjorde en kartläggning hade bara några få regioner digitala lösningar i primärvården, där patienterna exempelvis kunde träffa en läkare, få ett sjukintyg eller få antibiotika utskrivna. Men merparten låg i startgroparna med planer och pilotprojekt.

Och mycket har hänt. I dag har många av regionernas primärvårdsläkare på sätt och vis också blivit nätläkare, då i princip alla regioner har någon form av digital tjänst. Men det finns stora skillnader i vad regionerna erbjuder sina invånare. 

Några har mobilappar där patienterna själva kan boka videobesök och inom minuter få svar från exempelvis en läkare, ungefär som hos de privata nätläkarbolagen. Andra kan ha betydligt mer sparsamt med läkartider, ha förstagångsbesök bara i vissa verksamheter eller först hänvisa patienten till telefon eller 1177.se för att via en sjuksköterska boka in ett digitalt besök. I vissa regioner är alla vårdcentraler anslutna och tar sina egna patienter, i andra tar en central mottagning hand om ärendena.

Den region som var först ut i landet med digital primärvård var Jönköpings län. »Bra liv nära« slog upp sina virtuella dörrar 2015.

Patienterna i Jönköpings län laddar ner Bra liv nära-appen på sin telefon eller surfplatta, uppger vad de vill ha hjälp med, får i vissa fall svara på frågor som ska triagera dem till rätt besöksform och vårdgivare och kan ofta få ett videobesök med exempelvis läkare ganska snart.

Primärvårdsläkaren Carina Linderfalk har varit med nästan från början av Bra liv nära. Ett par dagar i veckan arbetar hon på regionens vårdcentral i Tranås, där hon mestadels tar emot patienter fysiskt, men också ett par timmar digitalt. Och två dagar i veckan jobbar hon enbart digitalt hemifrån huset på landet.

 – Jag är en nyfiken person, och när det kom 2015 ville jag testa. Jag ville inte tänkta »nä, det här är inte bra«, berättar hon och syftar på den skepsis som till en början fanns inom läkarkåren.

– Jag ville bilda mig en egen uppfattning. Sedan såg jag ganska snabbt vilka fördelar som fanns.

Hon tycker att det är enklare att planera de digitala dagarna. Ärendena går snabbt och smidigt, det bokas inte fler patienter än vad man hinner med – vilket kan vara fallet på vårdcentralen – och ingen kan rycka upp dörren och avbryta arbetet. 

– Jag är överraskat positiv till det här arbetssättet. Man kan vara vansinnigt effektiv och göra så otroligt mycket. Men man får våga lita på sin egen bedömning om man ska jobba i den digitala vården. Jag tror det kan vara lite svårt för de nya, om man skulle vara oerfaren, säger Carina Linderfalk.

Patienterna i Jönköpings län kan antingen söka sig till sin egen vårdcentral eller till en regionövergripande mottagning. Carina Linderfalk jobbar för båda ingångarna. Hennes vårdcentral i Tranås är en av de mest digitala i regionen. Under 2021 hade den nära 14 000 digitala besök. Den region-
gemensamma hade drygt 23 000. Totalt hanterade regionen drygt 45 000 digitala patientärenden under 2021. Det är ungefär 10 000 fler än 2020. 

Alla vårdcentraler kan ta emot patienter digitalt, men de bestämmer själva i vilken omfattning. Några, som vårdcentralen i Tranås, har många digitala besök, medan andra endast hade ett par hundra 2021.

Men att det också finns en regiongemensam digital mottagning gör att det alltid finns någonstans dit patienterna kan vända sig.

– Den gemensamma lösningen blir en sorts paraply som tillåter vårdcentralerna att växa i sin egen takt, säger Ulf Öster-stad, verksamhetschef för och initiativtagare till Bra liv nära.

Han påpekar att vårdcentralerna har olika förutsättningar, och om de tvingas att uppfylla vissa krav kan man tappa deras engagemang. Då behövs ett gemensamt utbud som samordnas med det lokala, så att patienter som hör till en vårdcentral med ett mindre utbud inte går till en privat nätläkare eller ringer vårdcentralerna som vanligt.

–  Om du börjar med ett lokalt utbud som bara erbjuder två tider i veckan till en sjukgymnast eller samtalskontakt, blir kanske patienten förbaskad och tycker tjänsten är skräp. Så det gäller att ge utrymme för verksamheterna och uppmuntra dem att växa.

Medan Jönköpings län har en rapp inte helt olik privata nätläkares, har några andra regioner resonerat annorlunda. Den småländska grannen Kalmar län har i nuläget ingen app där patienterna kan boka digitala förstagångsbesök, utom i vissa verksamheter. Däremot finns en app för återbesök som vården planerat. Utgångspunkten är också att varje vårdcentral enbart tar hand om sina listade patienter, då det är »viktigt för kontinuitet, relation och tillit«.

Gotland är den enda region som svarat nej på frågan om digital primärvård erbjuds. Det är dock en sanning med modifikation. I början av pandemin började regionen använda Stockholms app »Alltid öppet« för videobesök. Men patienten har ingen digital ingång, utan måste först kontakta sin vårdcentral den traditionella vägen, och bara vid överenskommelse kan mötet hållas digitalt.

Gotland är en av de regioner som siktar på att införa »första linjens digitala vård«, den framtida 1177-satsningen för exempelvis digital triagering. Vad den lösningen kommer att innefatta är ännu inte helt bestämt. 

Till dess fortsätter Gotland med Alltid öppet. Klart är i alla fall att regionen inte kommer att skapa en lösning helt på egen hand.

– Det är en utmaning när man jobbar på Gotland. Vi är en kommun med ansvar för regionuppgifter såsom hälso- och sjukvård. Som kommun är vi medelstora, men som region är vi väldigt små. Ska vi göra något bra behöver vi kroka arm med andra, säger Christine Senter, som är regionens vaccinsamordnare och representant i Ineras programråd, som jobbar med 1177-satsningen. 

I Norrbotten började man med en central ingång för patienterna när »Digitalen« lanserades i början av 2020. När tjänsten i höstas breddinfördes på alla vårdcentraler växlade man över till att varje vårdcentral primärt tar sina egna patienter, förutom på helgen då det fortfarande är en regiongemensam mottagning.

Men medan Region Jönköpings län låter patienter boka videobesök hos läkare direkt i regionens app, får norrbottningarna logga in på en mobilanpassad webbplats där de anger sina symtom och sedan chattar med en sjuksköterska. Denna kan sedan koppla patienten till exempelvis en läkare.

Ska kontakten övergå till video kan det göras via chatten i Digitalen, men oftast använder läkare ytterligare en plattform, en app för bokade besök. Och därtill finns 1177.se som digital ingång.

– Det finns en ambition från regionens sida att renodla kontaktvägarna in till hälsocentralen, så att det bara ska finnas Digitalen och telefon. Det är något problematiskt i dag, att det finns för många ingångar till primärvården. Det är många kanaler som behöver bevakas, säger Joakim Bunne.

Han är distriktsläkare på Hortlax hälsocentral strax söder om Piteå och har jobbat digitalt sedan regionen införde möjligheten. Förutom enstaka digitala besök av hans listade patienter jobbar han för den regiongemensamma mottagningen en till två helger i månaden.

– Den digitala ingången på hälsocentralerna är fortfarande en väldigt liten del av verksamheten. På min hälsocentral är det knappt några digitala besök till läkare, och det gäller primärvården i regionen i stort. De privata vårdcentralerna har kommit lite längre.

Men han tycker att det finns flera principiella fördelar med digital vård. Det ökar tillgängligheten för dem som har svårt att komma fysiskt eller ringa. Man kan också skicka bilder, vilket ger ytterligare en dimension jämte telefon.

Sedan spelar det stor roll att patienterna slipper resa för enklare konsultationer och återbesök, som Joakim Bunne menar tidigare kanske »slentrianmässigt har bokats fysiskt«.

– Det gäller inte minst i en region som Norrbotten, som täcker en fjärdedel av landets yta. 

Han påtalar dock att det finns risker med digital vård. Beslutsunderlaget är sämre än vid fysiska besök. Och om digital vård, som lämpar sig bäst för enklare ärenden, växer sig alltför stor finns en risk för en undanträngningseffekt där patienter med mer komplexa behov får stå tillbaka. 

När det gäller de privata digitala vårdgivarna, såsom Kry eller Doktor.se, har Stockholm varit en av de regioner bolagen satsat extra på. Och stockholmarna har visat stort intresse. För ett par år sedan stod invånarna i Region Stockholm för 40 procent av landets alla besök till nätläkarbolagen. 

2018 släppte regionen sin egen app Alltid öppet för bland annat digital primärvård.

Hur har det varit att driva en regional digital vård jämte de privata bolagens satsningar?

– De privata aktörerna fyller en funktion, säger Maria Ahlmark, objektägare för Alltid öppet och i grunden sjuksköterska.

– Men vår app Alltid öppet har inte en ambition att bli ett nytt Kry. Vi vill vara regionens digitala alternativ, följa med i tiden och anpassa oss till de tillgänglighetskrav som patienterna har. 

Till skillnad från alla andra regioner som erbjuder digital vård har Region Stockholm valt att låta utveckla sitt eget system snarare än att köpa in en färdig plattform. Som i Jönköpings län kan invånarna boka ett videobesök genom en regiongemensam mottagning eller kontakta sin egen vårdcentral. Mottagningarnas utbud kan dock skilja sig mycket åt: somliga tar emot förstagångsbesök, men många låter inte patienter göra något annat än att lista sig hos dem.

Förra året genomförde vårdcentralerna drygt 174 000 videobesök, vilket är en liten ökning sedan 2020. Antalet chattärenden ökade dock mycket, från cirka 12 000 år 2020 till 69 000 i fjol. 

I Stockholm, liksom i många andra regioner, har man sett en tydlig pandemieffekt, där digitala besök skjutit i höjden. I januari 2020 gjordes 3 000 videobesök. Bara fyra månader senare hade det stigit till 36 000. 

I och med att appen Alltid öppet också användes till bokning av test och vaccination, bekantade sig många fler stockholmare med den. Före pandemin hade 40 000 personer loggat in och skapat sig en profil. Nu har i princip varenda stockholmare – över 2,2 miljoner – ett konto.

Även i Region Jönköpings län gjorde pandemin att många sällanbesökare hittade till Bra liv nära eftersom covidtesten kunde göras i appen. Pandemin innebar även en »förflyttning i mindset«. Först var professionen skeptisk till att patienterna själva skulle boka sina covidtest via appen. Men när sjukvården blev översköljd med telefonbokningar ändrades inställningen.

– Alla vande sig vid att patienterna kunde göra en del saker själva utan att vi skulle bestämma det åt dem. Det tror jag var en stor sak, berättar Ulf Österstad.

Trots att Bra liv nära har funnits förhållandevis länge, innebar pandemin att det basala utbudet i tjänsten förbättrades permanent. Bemanningen både dagtid och jourtid har förstärkts. Och Ulf Österstad hoppas och tror att invånarna uppskattar funktionerna och att regionen kan hålla jämna steg med de privata nätläkarna.

– Men man kan också vända på det. När vi hade så många nya invånare som hittade in – skulle vi då inte lyckats gasa ännu mer? Det kan jag nog känna att vi inte utnyttjade tillräckligt.

Genom åren har framväxten av digital vård blivit kraftigt ifrågasatt. Men flera läkare som Läkartidningen har pratat med vittnar om att inställningen har förändrats bland kollegorna.

– Det fanns ett stort motstånd initialt eftersom man var rädd att det var de mest digitalt kunniga patienterna, och de med lättare åkommor, som skulle tränga sig före. Professionernas största farhåga var undanträngningseffekten. Och då jobbade vi med det – hur skulle vi utveckla funktionaliteten för att undvika just undanträngning? berättar Maria Ahlmark.

Som exempel nämner hon att Region Stockholms erbjudande om vård, test med mera numera kan riktas mot vissa grupper av patienter. Det kan röra sig om åldersgrupper, kön eller patienter med vissa sjukdomar.

Vid Linköpings universitet har man forskat på läkares och annan vårdpersonals attityder till digital primärvård. Hanna Fernemark, ST-läkare i allmänmedicin och doktorand, har gjort två intervjustudier, en före pandemin och en under. Även om det handlade om olika intervju-grupper, tycker hon sig se en förändring.

– När man pratar om det nu finns det en annan acceptans och flexibilitet än före pandemin. Då var det, framför allt i debatten, väldigt svartvitt och polariserat. I dag är det mer nyanserat.

Joakim Bunne tycker också att digitala läkarkontakter före pandemin sågs som något »ensidigt ont«, men det kan bero på kopplingen till privata nätläkarbolag och regionernas utgifter till dem.

– Men man har gått till att tänka att det här kanske ändå fyller en funktion, och man ser att det finns en efterfrågan och medicinskt motiverade saker man kan göra. Som med mycket nyanseras bilden när man börjar tillämpa det själv, säger han.

Maria Ahlmark är inne på samma spår.

– Många har själv fått en vana av att jobba digitalt. Motståndet är mindre. Sedan ska man komma ihåg att det ska vara digitalt när det fungerar, annars ska man ha fysiska möten. I en del möten behöver man lyssna, klämma och lukta på patienten också. Det ska man ha en ödmjukhet inför.

Hon fortsätter:

– Det digitala motståndet är även hälso-samt. Det ska vara ett motstånd, så att det blir patientsäkert.

Carina Linderfalk påpekar också att regioner inte har samma vinstdrivande motivation som privata aktörer. Det gör nog att det finns en större acceptans för regionernas nätvård.

– Det känns bra för mig att jobba inom det allmännas verksamhet och att jag har samma riktlinjer framför skärmen som på vårdcentralen. Det är samma saker som styr mig. Så jag känner mig nog lika accepterad i vilken roll jag än jobbar.

Läs även: Sfams ordförande: Viktigt att inte försöka kopiera privata nätläkare