Tillsynen av journalföringen på Sahlgrenska inleddes förra året. Bakgrunden är att Ivo noterat bristfällig dokumentation i patientjournaler från sjukhuset som i olika ärenden har inkommit till myndigheten.
Till exempel saknade vissa journaler dokumentation avseende medicinska ställningstaganden när läkare hade konsulterats av kollegor eller när patienter hade utlokaliserats. I andra fall saknar journalerna dokumentation för vitalparametrar, tillsyn av patienter och omvårdnadsåtgärder.
Bristerna har medfört svårigheter för både Ivo och för vårdgivaren själv att utreda vårdskador, klagomål och oönskade händelser.
– I journalen ska de uppgifter finnas som behövs för en god och säker vård. Om de inte finns i journalen så finns det en risk att patienten inte får den vård som han eller hon behöver, säger Ivo-inspektören Kajsa Holm, till nyhetsbyrån Siren.
Nu har Ivo avslutat tillsynen. Den sammanfattande bedömningen är att det finns brister i sjukhusets planering, ledning och kontroll när det gäller vårdpersonalens dokumentation i patientjournaler och att sjukhuset inte lever upp till kraven i patientsäkerhetslagen.
Ivo konstaterar att det finns brister i många och vitt skilda verksamhetsområden på sjukhuset.
I samband med tillsynen genomförde Ivo dessutom en enkät bland vårdpersonalen på Sahlgrenska.
Av de totalt drygt 400 medarbetarna som svarade uppgav cirka 28 procent att deras förutsättningar att dokumentera de uppgifter som behövs i en patientjournal var ganska eller mycket dåliga. Drygt 40 procent svarade att de inte hade tillräckligt med tid att dokumentera.
Enkäten har enligt Ivo inte varit beslutsgrundande. I stället har Ivo uteslutande lutat sig på det underlag som vårdgivaren har lämnat in till Ivo.
– Vårdgivaren har fått redogöra för hur de bland annat introducerar medarbetare i dokumentation, hur de sprider rutiner och ger personalen förutsättningar att kunna fullfölja sin dokumentationsskyldighet. Men också hur vårdgivaren följer upp, kontrollerar och utvärderar att journalerna innehåller de uppgifter som ska finnas, med till exempel journalgranskningar, säger Kajsa Holm.
Ivo vidtar i nuläget inte några ytterligare åtgärder med anledning av bristerna men myndigheten kan komma att följa upp beslutet.
Thomas Brezicka, chefläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, har i ett mejl till Läkartidningen lämnat en skriftlig kommentar kring Ivo:s tillsynsbeslut:
»SU har tagit del av beslutet och arbete pågår med att åtgärda sådana brister i journalföringen som är återkommande. Detta är ett långsiktigt arbete som bör integreras med det arbete som redan pågår med utformning och införande av ett helt nytt patientjournalsystem i VGR. Syftet med detta arbete är sammantaget att åstadkomma ett heltäckande och enhetligt system för journalföring, där den information som behövs om patientens vård alltid är tillgänglig för personal och patienten i alla vårdens skeden«, skriver han.
