– Hallå i stugan, här kommer mobila teamet!
Geriatrikern Gabriel Ekman och sjuksköterskan Åsa Sjölin knackar på i villaområdet i utkanten av Norrtälje. Lalla Eriksson, 84, lider av svår hjärtsvikt och har fått hjälp av sjukhusets mobila vårdteam i sitt hem i över ett halvår, inledningsvis flera gånger i veckan. Numera har läget stabiliserats och det räcker med ett besök varannan vecka. I dag undersöker Gabriel Ekman hjärta och lungor med stetoskop och slår försiktigt med fingret på överkroppen för att lyssna efter vätska.
– Ditt hjärta slår så jämnt och fint, och ingen vätska alls i lungorna, konstaterar Gabriel Ekman nöjt.
Han har jobbat i det sjukhusanslutna mobila sjukvårdsteamet i Norrtälje sedan projektet drog i gång i början av 2020. Jan Bergman, chef för den geriatriska kliniken, var den drivande bakom idén.
– Jag har alltid känt mig frustrerad över vad man brukar kalla för mångbesökare: patienter som bara åker in och ut från sjukhuset. Vi har inte haft något bra verktyg för att ta hand om den här gruppen, så vi bestämde oss för att punktmarkera dem i hemmet för att försöka undvika slutenvård, säger han.
Det är en ålderstigen patientgrupp med hjärtsvikt och KOL, patienternas genomsnittsålder är 85 år. De drar sig ofta i det längsta för att söka vård – och hamnar då på akuten.
– Men sjukhuset är en farlig miljö för äldre. Vi ser vårdrelaterade infektioner, ökad förvirring och fallskador.
Numera fångas de här patienterna vanligen upp på morgonmötena, då sjukhuspersonalen går igenom nattens händelser. Medicinare, akutläkare, geriatriker och hemsjukvårdsläkare deltar alla, liksom personal från den basala hemsjukvården och särskilda boenden.
– Då hittar vi de patienter som kan passa för det här teamet, säger Jan Bergman.
En utvärdering i slutet av förra året visade att patienterna som fått vård i hemmet upplevde minskade symtom utifrån flera parametrar, och de uppgav också en ökad livskvalitet. Nu har projektet permanentats i en något omarbetad version. Ett mål var att patienterna själva skulle använda mätutrustning för att skicka in uppgifter om exempelvis puls och blodtryck till sina läkare. Men med en inte särskilt teknikvan målgrupp blev det ingen succé, så den tanken fick läggas på hyllan.
Jan Bergman är ändå nöjd med utfallet och hoppas att teamarbetet ska ge fler positiva effekter.
– Vi ställde också frågan till medarbetarna hur de tyckte att det var att jobba i det här teamet jämfört med på sjukhuset, och alla tyckte bättre om att arbeta i hemmet. Arbetsmiljön på vårdavdelningarna är väldigt tung med många multisjuka patienter med stort omvårdnadsbehov. Folk vill inte jobba där. Vi hoppas att det här ska underlätta rekryteringen när vi nu kan ge möjlighet att jobba fältmässigt ett tag, så att man kan växla mellan tyngre och lättare arbetsuppgifter.
Till och med september förra året hade drygt 1 200 hembesök gjorts, och nu för tiden varierar antalet inskrivna patienter i det mobila teamet mellan 25 och 30. Det kanske främsta argumentet för mobila team är att de leder till färre sjukhusinläggningar. Men i praktiken har det visat sig vara svårt att räkna.
– Det går inte att säga hur många slutenvårdstillfällen vi har lyckats undvika; man kan inte räkna i kronor och ören och tabeller. Men jag är övertygad om att det blir billigare i längden, säger Jan Bergman.
Medan Norrtäljes satsning på mobil vård av en lycklig slump drog i gång just före coronavirusets entré har andra hämtat inspiration från arbetet under pandemin. Redan 2019 permanentades en satsning på mobil närvård i Västra Götalandsregionen, men pandemin påskyndade utvecklingen ytterligare, enligt Ann-Marie Wennberg Larkö, sjukhusdirektör på Sahlgrenska universitetssjukhuset och ordförande för Nationella vårdkompetensrådet.
– Mobila team har fått en skjuts framåt under pandemin. Även om man inte i varje steg kan se att det var pandemin som initierade ett projekt har det satt i gång förändrade tankemönster.
Hon tror att mobila team kan vara en del av svaret på vårdens kompetensbrist – för arbetet har hittills gett goda resultat. Enligt en genomgång av perioden januari–augusti 2020 kunde 87 procent av patienterna som mötte ett mobilt team vårdas kvar i hemmet, 4 procent lades in direkt på avdelning och 9 procent togs till akuten. Motsvarande 30 vårdplatser beräknas ha sparats in med hjälp av närsjukvårdsteamen som utgår från sjukhuset.
– Vi kommer förstås även i framtiden att ha ett behov av traditionella vårdplatser och en robust sjukhusvård, men genom att arbeta på nya sätt kan vi få mer resurser över och använda vårdplatserna på ett bättre sätt.
Även om vissa mobila team på Sahlgrenska var tillfälliga under pandemin, som kärlkirurgernas hembesök före operation, menar Ann-Marie Wennberg Larkö att pandemin har fungerat som motor för flera andra projekt. Exempelvis startades nyligen ett mobilt team för äldre med psykiatriska sjukdomstillstånd med målet att korta vårdtiderna, trygga utskrivningarna och undvika onödig sjukhusvistelse. Ett annat team kopplat till minnesmottagningen utför omvårdnadsinsatser hos patienter med psykiska symtom vid demens.
– Vi ser fler och fler användningsområden. Vi har till och med ett mobilt röntgenteam som kan åka ut till sköra äldre där man misstänker fraktur.
När många mobila team fokuserar på just äldre patienter har Skånes universitetssjukhus Malmö valt en delvis annan väg.
– Vi försöker att inte begränsa oss utan kan åka ut till vilken typ av patient som helst, så länge de inte behöver alla sjukhusets resurser. Men själva grundförutsättningen är att patienten själv kan höra av sig till oss, antingen via digitala hjälpmedel som vi delar ut eller via telefon, säger Henrik Elg, som är enhetschef för det mobila sjukhusteamet.
I somras blev sjukhuset först i landet med att erbjuda akutvård i hemmet. Arbetet sker fortfarande på projektnivå, men den uttalade planen är att Malmö ska agera exempel för att fler liknande team ska kunna byggas och permanentas i hela regionen. Hittills har drygt 200 patienter fått akutvård i hemmet i form av punktinsatser från läkare och sjuksköterskor från internmedicin- och infektionskliniken.
– Den största gruppen är patienter med infektioner. Oftast är den mest akuta fasen över på något dygn, men många behöver fortsatt specialistvård och avancerad omvårdnad innan primärvård och kommun kan ta över ansvaret. Den vården kan vi erbjuda i hemmet i stället.
Under vardagar ingår totalt sex sjuksköterskor och två specialister eller ST-läkare i teamet, uppdelat på ett morgon- och ett kvällsskift. Totalt 14 patienter kan vårdas samtidigt, och hembesöken sker dagtid mellan 07.30 och 21.30 på vardagar. På helgen är arbetspassen lite kortare. Nattetid kan både patienten och personalen ringa en jourläkare för rådfrågning. ST-läkarna har även en specialist tillgänglig vid frågor.
En delrapport från projektet visade tidigare i år på en lägre andel återinläggningar inom 30 dagar jämfört med sjukhusförvaltningen i stort. Medan 14,7 procent av de övriga patienterna som vårdats på universitetssjukhuset fick läggas in på nytt inom en månad efter utskrivning var samma siffra för patienterna i det mobila teamet 9,3 procent. Medelvårdtiden för patienterna har dock hittills legat på samma nivå som inom internmedicinen i slutenvården – men siffrorna är inte helt jämförbara.
– Vi gör patienten klar, men har även ett uppföljande samtal dagen efter där vi säkerställer att vården har funkat. Det dygnet räknas också in i vårdtiden, säger Henrik Elg.
I rapporten pekas anhörigas delaktighet ut som ett område med förbättringspotential. Flera anhöriga har skrivit i fritextsvar på en enkät att de hade önskat åtminstone ett telefonsamtal där de informerades om vad vårdupplägget innebär.
Patienterna själva har dock varit positiva. Samtliga gav högsta betyg som svar på frågan om ifall deras vård och behandlingsbehov blev tillgodosedda i hemmet och ifall de skulle rekommendera upplägget till andra. Maja Wennerström, ST-läkare inom internmedicin och njurmedicin, tycker att just de nöjda patienterna är en av de största fördelarna med att jobba i teamet.
– De tycker att det är fantastiskt att få vara hemma. Det är väldigt tacksamt att jobba i en verksamhet med så glada patienter, säger hon.
Till skillnad från på sjukhus arbetar ST-läkarna i teamet mer självständigt. Maja Wennerström hyllar också lagarbetet.
– Sjuksköterskorna jobbar mer kontinuerligt i teamet och känner oftast patienterna bättre än vad vi läkare gör. Så man kan säga att det är de som leder arbetet, medan vi kommer in som medicinskt stöd.
Även i medarbetarnas utvärdering uttrycker de flesta att arbetet i teamet fungerar smidigt. Några menar dock att vården inte är så medicinskt utmanande, och vissa ST-läkare har uttryckt att mer skulle kunna skötas på distans utan att läkaren är med på hembesöket.
– Jag kan hålla med om att det var så i början, men det var nog tvunget för att alla skulle hitta sina rutiner. Vi har också haft många patienter med långa antibiotikabehandlingar, och då är det inte så mycket för läkare att göra. Men nu är det mer att hålla koll på, säger Maja Wennerström.
Bland de hinder som man stött på hittills under projektets gång nämns vårdformen, som varken är öppen eller sluten vård. Projektet har klassats som öppen vård, vilket innebär att patienten måste betala en avgift för varje besök, men där har man lyckats åstadkomma slopade avgifter under projekttiden. Om det i stället hade kallats för sluten vård skulle patienterna mista insatser som exempelvis hemtjänst. »Vilken vårdform vi än väljer får det negativa konsekvenser. En ny vårdform behöver skapas«, står det i rapporten.
Men även om vissa frågetecken är kvar att räta ut står det klart att den mobila vården i Malmö sparar in pengar.
– Redan när vi bara kunde ta hand om sju patienter såg vi att det här är en väldigt mycket billigare vårdform. När vi vårdar i hemmet städar vi inte och lagar inte mat, kringresurser som kostar enorma summor. Men det viktigaste är så klart att patienten får vara i sitt eget hem. Man blir friskare av att vara hemma, där man är tvungen att ta sig upp ur sängen för att koka kaffe. På sjukhus blir man lätt passiv, säger Henrik Elg.
För att trivas med att förflytta sin arbetsplats ut i privata hem krävs både ödmjukhet och flexibilitet, menar Henrik Elg.
– Det blir en maktförskjutning från vårdpersonal till patient när man är i någons hem, patienten blir involverad i sin egen vård på ett helt annat sätt. Man behöver också vara kreativ och hitta lösningar på de problem som uppstår, som att använda tavelkrokar för att hänga upp dropp och sådant.
Eller som Gabriel Ekman i Norrtälje, som använder mobilens ficklampa för att underlätta när Åsa Sjölin ska hitta en ven att sticka i. Även han menar att det är viktigt att lägga prestigen åt sidan.
– Man måste ha med sig att man är på patienternas revir och vara ödmjuk i att vi kommer in i deras privata sfär.
Med 6 till 7 patientbesök per dag tycker Gabriel Ekman att han får tid för patienterna på ett annat sätt i det mobila teamet jämfört med på sjukhuset, där lappar ständigt uppmanar honom att ringa till den ena och den andra.
– Man får också en helt annan bild av patienten när man ser dem i sitt eget hem, och en annan förståelse för vilka svårigheter de har. Och med det här arbetssättet får de behålla sin värdighet. Här är det vi som är gäster, säger han.
