På grund av blödningar och risk för tidig födsel flyttades den gravida kvinnan till Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter att varit blödningsfri i flera dagar uppstod nya blödningar och patienten flyttades därför från BB till förlossningsavdelningen.

På förlossningen upprättades dock ingen ordentlig vårdplan, trots de nytillkomna blödningarna och att tvillinggraviditeten bedömdes som en högriskgraviditet. Även kommunikationen mellan den medicinskt ansvariga läkaren på förlossningen och övrig personal på avdelningen var bristfällig.

Bland annat övervakades inte den gravida kvinnan kontinuerligt, nya blödningar noterades inte och kvinnan undersöktes inte i tillräcklig omfattning. Sammantaget ledde det till att båda tvillingarna dog innan förlossning.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat ärendet och kritiserar den ansvariga läkaren för att inte bedömt och planerat för vården av patienten, samt för att ha brustit i undersökningen. Även vårdgivaren kritiseras för brister i att ge god vård.

I sitt utlåtande skriver Ivo att bristande kommunikation varit ett känt problem sedan tidigare inom verksamheten och identifierats som bidragande orsak till andra händelser. Ivo konstaterar att trots att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att komma tillrätta med problemet har man inte gjort det i tillräcklig omfattning, vilket spelat en avgörande roll även för denna händelse.