Psykiatrerna Ana Dinca och Jana Hanispáková möts av varma kramar när de skakar av sig regnet och kliver in på Närhälsan Heimdal vårdcentral i centrala Borås.
De är överläkare inom vuxenpsykiatri vid Södra Älvsborgs sjukhus i Borås, ett av Västra Götalandsregionens tre stora länssjukhus. Jana Hanispáková är ST-studierektor och Ana Dinca har tidigare varit det.
På vårdcentralen är de välbekanta ansikten, inte minst Jana Hanispáková. Hon var den första ST-läkaren i psykiatri som gjorde en sex månader lång sidotjänstgöring på vårdcentral i stället för på medicinkliniken, som tidigare varit det självklara valet för att uppnå de somatiska delmålen i ST-målbeskrivningen.
Året var 2017, och därmed bröts en tradition i Borås. Trots att det är frivilligt har majoriteten av ST-läkarna sedan dess följt Jana Hanispákovás fotspår. Den senaste i ordningen är Cassandra Nyberg Bakiris, som befinner sig på sluttampen av sidotjänstgöringen på Heimdal vårdcentral. Till våren kommer två av hennes ST-kollegor.
Rebeka Arnljots, som är specialist i allmänmedicin och medicinsk rådgivare på Heimdal vårdcentral, hälsar snabbt på trion och försvinner sedan i väg till ett närliggande konditori.
Strax därpå återvänder hon med tre sorters tårtbitar.
– Jag lovade er ju tårta, säger hon till de gästande psykiatrerna och dukar upp tårtbuffén.
Samarbetet föddes ur en akut kris. Sjukhusets medicinklinik hade stora problem med överbeläggningar, krisande bemanning och bristande arbetsmiljö. ST-läkarna i psykiatri fick ta för mycket ansvar under för dålig handledning, enligt Ana Dinca. När en ST-läkare grät sig igenom sidotjänstgöringen kände hon sig tvungen att agera.
– Vi gick igenom Socialstyrelsens krav för att uppfylla delmålen och såg att det skulle gå bra att uppnå dem på en vårdcentral också, säger hon.
Under sin jakt efter en lämplig vårdcentral fick hon tips om Närhälsan Heimdal. Vårdcentralens chef, Zouitsa »Sassa« Koltsida, nappade direkt.
– Jag var eld och lågor. Det här är ett sätt för oss att lära oss mer om den psykiatriska vården som kanske inte allmänläkarna har så bred kunskap om, säger hon.
Hon ser bara fördelar med samarbetet.
– Det blir dels ett lärande för hela vår läkargrupp, dels stärker det samverkan över gränserna. Vi har ju gemensamma patienter. Man lär sig förstå varandra bättre, vi skriver bättre remisser och patienterna får bättre vård.
ST-läkaren Cassandra Nyberg Bakiris instämmer:
– Man ser ganska tydligt vad man har för resurser här och var gränsen går – vad jag kan göra här jämfört med vad jag kan göra när jag är på min egen klinik. Då blir det en större förståelse för remittering, till exempel.
Primärvårdens dåliga läkarbemanning är en utmaning när det gäller att ta emot ST-läkare från andra specialiteter. Heimdal vårdcentral har en stabil läkarbemanning. Det är en förutsättning för att kunna ge bra utbildning, enligt Zouitsa Koltsida.
– Vi ser inte detta som en resurs som ska tugga psykiatripatienter hos oss. Det är viktigt att det finns tid avsatt för handledning och att ST-läkarna inte bara får psykiatripatienter.
Jana Hanispáková och Ana Dinca är också nöjda med samarbetet. De ser ett särskilt stort behov av randning i primärvården för kollegor som är utbildade utomlands. Jana Hanispáková är själv utbildad i Slovakien, saknade erfarenhet av svensk primärvård och beskriver sitt halvår i primärvården som extremt givande.
Cassandra Nyberg Bakiris har läst i Polen, men har både vikarierat som underläkare i primärvården och gjort en svensk AT. Hon valde ändå att vara ett halvår på vårdcentralen eftersom hon är intresserad av allmänmedicin, men hon tycker att det ska vara valfritt.
– Vi är alla olika individer med olika intressen. De finns de som hellre vill göra placeringen inom internmedicin, och då tycker jag att de ska få det.
Enligt Camilla Sandin Bergh, som är chef för primärvårdens utbildningsenhet i Västra Götalandsregionen, är det ovanligt att ST-läkare i psykiatri randar sig i primärvården i regionen.
– Då är det enstaka ST-läkare i psykiatri som själva kontaktar en vårdcentral. Men det förekommer, och vi har också haft en del blivande akutläkare, internmedicinare och geriatriker som randat sig i primärvården under åren.
Av en slump startade Boråssamarbetet samma år som Västra Götalandsregionen ville införa två månaders obligatorisk sidotjänstgöring i primärvården. Det skulle omfatta ST-läkare i psykiatri, ortopedi och invärtesmedicinska specialiteter från år 2018 och därefter utvidgas till fler specia-liteter.
Idén motiverades bland annat med att mer vård flyttas ut från sjukhusen och specialistläkare på sjukhus måste följa patienterna. En annan förhoppning var att det skulle leda till en ökad förståelse mellan distriktsläkarna och sjukhusläkarna.
Förslaget var delvis sprunget ur Göran Stiernstedts utredning »Effektiv vård« från 2016, där han propagerade för att ST-läkare från sjukhusspecialiteter, som har ett nära samverkansbehov med primärvården, bör randa sig i primärvården.
»Gränserna mellan primärvård och sjukhusvård behöver luckras upp. Sverige skulle i större utsträckning behöva planera utifrån målgrupper och i mindre utsträckning utifrån organisation, till exempel primärvård respektive sjukhus«, står det bland annat i utredningen.
Men Västra Götalandsregionen tvingades backa. Protesterna blev för massiva. Det var framför allt tvånget som skavde.
Christina Sjöberg, som då var ordförande i Läkarföreningen Väst, beskrev förslaget som extremt klåfingrigt och påpekade att det riskerade att förlänga utbildningstiden.
»ST-läkare ska inte ses som en position i en schemarad som kan flyttas för att täcka vakanser«, skrev Läkarförbundet och Sveriges yngre läkares förening (Sylf) i en gemensam debattartikel, och Svenska läkaresällskapet skickade ett protestbrev till Västra Götalandsregionen.
Enligt en kartläggning från tidningen Sjukhusläkaren var även majoriteten av specialitetsföreningarna emot tvingande vårdcentralsplaceringar.
»Det är målbeskrivningen som ska styra vad ST-läkarna ska lära sig och den styr också vilka placeringar som ska ingå«, skrev Svenska psykiatriska föreningen.
Även Svensk förening för allmänmedicin sa nej.
»Obligatorium går stick i stäv med de pedagogiska principer som säger att allt lärande drivs av inre motivation«, skrev de i enkätsvaret, men tillade samtidigt att det kan vara värdefullt för ST-läkare i närliggande specialiteter och att de är varmt välkomna till primärvården.
Eva Engström blev regionövergripande studierektor för läkare under utbildning i Västra Götalandsregionen mitt i tumultet 2017. Hon tycker att ett obligatorium är problematiskt.
– Jag kan förstå tanken, men jag kan också se svårigheterna. Bland annat skulle det bli svårt för primärvården att ta emot alla ST-läkare och ge dem en bra utbildning, säger hon och påpekar samtidigt att det kan vara relevant för många ST-läkare, men då bör vara frivilligt.
Camilla Sandin Bergh tycker att den egna regionens intention var god.
– Vi vill ju ha en sömlös vård, och det är ju samma patienter som vi har hand om som rör sig mellan de olika delarna. Ska vi ha en stark primärvård är det en naturlig utveckling.
Samarbetet i Borås är inte unikt. Sidotjänstgöring i primärvården förekommer på flera håll i landet och inom flera specialiteter, inte minst för blivande psykiatrer.
I Stockholm och Skåne har det blivit vanligare i och med att det har blivit svårare att uppnå ST-delmålen på de alltmer subspecialiserade internmedicinska klinikerna. I Region Skåne randar sig numera drygt hälften av ST-läkarna i psykiatri i primärvården, enligt Gisela Larmark. Hon är övergripande ST-studierektor och sitter i Svenska psykiatriska föreningens utbildningsutskott.
I vissa fall tvingar hon till och med ST-läkare till en vårdcentral.
– Jag har satt ner foten på min klinik och sagt att mina ST-läkare som inte har jobbat på en svensk vårdcentral måste det. Egentligen har jag inget regelverk bakom mig, men jag ser att det är en svaghet om de saknar den erfarenheten, säger Gisela Larmark, som jobbar som överläkare inom vuxenpsykiatrin i Helsingborg.
Hon fortsätter:
– En del har pluggat i länder där primärvård knappt ens finns. Det är viktigt att få en bild av gränssnittet – att förstå vad de kan göra på en vårdcentral och vilka svårigheter de har.
På andra håll i landet är det däremot ovanligt. I Umeå sker det bara i undantagsfall, enligt ST-studierektorn Lars Högberg, som är överläkare vid psykiatriska kliniken på Norrlands universitetssjukhus. Han är även tveksam till nyttan med det.
– De somatiska delmålen uppfylls bättre genom tjänstgöring på en specialiserad enhet som medicinkliniken eller geriatriken. Förståelse för arbetet i primärvården har de fått via AT och i framtiden via den obligatoriska primärvårdsplaceringen på BT, säger han.
På vårdcentralen i Borås tar man gärna emot fler ST-läkare i psykiatri, eller ST-läkare från andra närliggande specialiteter. Distriktsläkaren Rebeka Arnljots ser det som en naturlig utveckling.
– Det hade varit jättebra om ortopeder, akutläkare eller medicinarna kom hit två–tre månader i alla fall. Jag tror att vi är tvingade till mer samverkan eftersom mer och mer vård flyttar ut från sjukhusen.
