»Det här är ingen vanlig akutmottagning«

Den nya så kallade intensivakuten, som invigdes i maj 2018, tar bara emot patienter som anländer med ambulans eller ambulanshelikopter, eller har en accepterad remiss från annan vårdgivare. Det kan till exempel handla om traumapatienter och patienter i behov av akut tryckkammarbehandling eller hjärt–lungmaskin.

Även »taggade« patienter, det vill säga patienter som redan går under behandling på Karolinska Solna och som bedöms behöva de högspecialiserade resurserna om de blir akut sjuka, har rätt att söka sig hit.

Men omstöpningen till en högspecialiserad akutmottagning har inte varit smärtfri. Redan innan den togs i bruk höjdes kritiska röster: det fanns bland annat en oro för att läkarstudenterna på Karolinska institutet inte skulle få tillräcklig bredd i sin kliniska undervisning. När intensivakuten väl öppnade var det också många akutläkare som valde att lämna sjukhuset, medan andra vittnade om få patienter och lite att göra. 

Hur är det då, fyra år efter att den togs i bruk? När Läkartidningen besöker intensivakuten en måndag eftermiddag i början av september råder ett stilla lugn. Den gängse bilden av akutmottagningar med överfulla väntrum och patienter liggande i korridorer är långt borta. 

Det är modernt och luftigt – och nästan folktomt. Sannolikt precis som det ska vara. Till intensivakuten kommer de svårast sjuka patienterna, de med svåra trauman och de med akuta och komplicerade tillstånd – från hela landet.

– Meningen är inte att de ska vara kvar på intensivakuten länge, utan efter det akuta omhändertagandet ska de snabbt få behandling på andra delar av sjukhuset, säger Malin Mörner, verksamhetschef på ME akut, Tema akut och reparativ medicin. 

Jämförelsen med en »vanlig« akutmottagning är heller inte relevant, menar Katarina Meijers, verksamhetschef för omvårdnad på intensivakuten. 

– Det här är en annan typ av akutmottagning och den finns till för ett syfte – att kunna ta hand om de patienter som behöver komma till den högspecialiserade vården.

Medan inläggningsfrekvensen på en vanlig akutmottagning är cirka 20–30 procent är den mellan 50 och 60 procent på intensivakuten.

– De fall som kommer hit är ofta de allra mest komplicerade och ibland tragiska. På en vanlig akutmottagning är dessa patienter färre relaterat till totala antalet patienter. Här kan det vara flera stycken – och ofta samtidigt. Det kan vara tufft, och det passar inte alla att jobba här. Man väljer det för att det finns ett intresse, säger Katarina Meijers.

Malin Mörner och Katarina Meijers är båda verksamhetschefer på intensivakuten. Malin Mörner har ansvar för läkarna och deras arbete, medan Katarina Meijers är ansvarig för omvårdnaden, det vill säga för sjuksköterskor och undersköterskor.

Den tvåbenta chefsmodellen, uppdelad på omvårdnad och medicin, används på flera enheter på Karolinska Solna och är inte unik för intensivakuten. Däremot är sjukhuset i Solna bland de första i Sverige med ett sådant delat chefskap. Efter en viss inkörningsperiod tycker Katarina Meijers och Malin Mörner att det delade ansvaret fungerar bra och att det är tydligt vem som äger vilka frågor. 

Bilden delas emellertid inte helt av Mikael Nilsson, huvudskyddsombud på Karolinska universitetssjukhuset Solna, inklusive intensivakuten i Solna. Han menar att modellen ibland skapar ett »vi och de« mellan läkarna och sjuksköterskor/undersköterskor och att läkarnas arbetsuppgifter och arbetsmiljö inte prioriteras i själva utformningen av arbetsplatsen. 

– Läkarna ska fatta medicinska beslut, och med svårt sjuka och komplexa patienter behöver man kunna sitta samlat i en miljö där man kan tänka utan att hela tiden bli störd, vilket saknas i dag. I den här tvåbenta organisationen är det omvårdnadsdelen, som alltså inte har ansvar för läkarnas fysiska arbetsmiljö, som »äger« vårdgolvet och framför allt styr utformningen av lokalen.

Totalt jobbar 80 sjuksköterskor och undersköterskor på intensivakuten. Den exakta siffran för läkare är svårare att precisera då det finns en viss rörlighet mellan sjukhusen i Solna och Huddinge, som båda tillhör Karolinska universitetssjukhuset. Men Malin Mörner uppskattar att ungefär 50 läkare, de flesta akutläkare, är anställda på Medicinsk enhet (ME) akut i Solna, i vilken intensivakuten ingår.

I samband med öppnandet av intensivakuten valde många akutläkare att sluta, något som Läkartidningen tidigare berättat om. För att klara verksamheten behövde man fram till våren 2020 komplettera bemanningen med hyrpersonal, enligt Malin Mörner – något som inte längre är aktuellt.

– Nu har vi ingen hyrpersonal, vi har tagit bort den.

Tagit bort – behövs det inte längre?

– Nej, vi har inte hyrpersonal, vi bemannar med läkare som arbetar på ME akut och läkare som har kunskap om verksamheten, säger Malin Mörner.

Mikael Nilsson menar dock att det visst finns ett behov av hyrpersonal, eller andra lösningar. Han beskriver att man under lång tid haft en »omöjlig schemaläggningssituation« och bedömer att det skulle behövas hyrpersonal »av och till« på läkarsidan, för att underlätta för återhämtning och göra det möjligt att till exempel dela ut jourkomp.

– Vi har nyligen gjort en arbetsmiljökartläggning, och utifrån vad den visade hoppas och tror jag att cheferna kommer att göra sitt yttersta för att lösa de här problemen en gång för alla.

Tamara Barlow, överläkare och skyddsombud på intensivakuten, har varit på Karolinska sedan 2007. Också hon säger att bemanningssituationen på intensivakuten är svår på grund av patientfallens komplexitet, även om antalet patienter inte tycks anmärkningsvärt.

– Oftast tar vi hand om drygt 30 patienter, vissa dagar över 45, säger hon och påpekar att det kan vara tre samtida larm varav två hjärtstopp.

Hon berättar att det är många luckor i läkarnas scheman och att det finns alldeles för lite tid för kompetensutveckling, forskning och administration. Hon poängterar att det är 40-timmarsveckor i treskift med större delen på obekväm arbetstid.

– De flesta arbetar för mycket. Man känner att man måste hjälpa till och ta extrapass. Många kollegor, och även jag, har jobbat motsvarande 120–150 procent vissa veckor, medan det med tanke på arbetsuppgifterna är klokt att inte jobba mer än omkring 30 timmar per vecka i snitt.

På sjuksköterskesidan har man också slutat med extern inhyrning. Där tycks emellertid intresset för att jobba på intensivakuten vara stort och enligt Katarina Meijers får man in spontanansökningar, även då man inte aktivt rekryterar. Från läkarhåll är dock intresset för spontanansökningar inte lika stort.

– Läkare som grupp är inte jätterörliga. Däremot får vi många frågor, och läkarna i Huddinge är nyfikna på att komma hit, säger Malin Mörner.

En av de stora farhågorna i samband med inrättandet av intensivakuten och omstöpningen av Karolinska Solna till ett högspecialiserat sjukhus var hur utbildningen av bland annat läkarstudenter skulle påverkas. Skulle de få den kliniska bredd som krävs eller skulle de visserligen se ovanliga och intressanta fall, men gå miste om patienterna med de vanligaste sjukdomarna och tillstånden?  

Therese Djärv är överläkare i akutsjukvård/internmedicin vid ME akut på Karolinska universitetssjukhuset och ansvarig för kursen i akutsjukvård på läkarprogrammets termin 10. Hon säger att man i och med den nya inriktningen tvingades gå tillbaka till lärandemålen och nagelfara vad studenterna ska göra och lära sig under olika delar av utbildningen.

– Det gav oss en tydligare bild av vad som är studenternas lärandemål och hur vi kan matcha dem. Jag tror också att det blev tydligare för medarbetarna vad studenterna ska göra när de är ute på klinikerna.

Under utbildningen kan studenterna rotera mellan Karolinska universitetssjukhusets verksamheter i Huddinge och Solna, liksom Capio S:t Görans sjukhus, som man också har ett samarbete med. Sammantaget får studenterna erfarenheter av både vanlig öppenakut och den högspecialiserade intensivakuten, säger Therese Djärv. Intensivakuten erbjuder dessutom unika lärandemöjligheter både på tidiga och senare terminer, menar hon.

– Våra patienter har ofta en lång sjukhistoria och erfarenhet att berätta om vad som fungerat bra eller dåligt. Dessutom har de ofta statusfynd. I de moment där det handlar om att lära sig att ta upp anamnes och status är det väldigt värdefullt. 

För studenterna på senare terminer handlar det mycket om larmomhändertagande, och studenterna övar ofta i simulator där man har gjort kopior av verkliga patientfall. 

– Eftersom våra patienter sviktar i alla vitalparametrar är de perfekta att träna på i simulatorn och göra komplexa fall av, säger Therese Djärv.

Enligt de kursutvärderingar som gjorts tycks läkarstudenterna nöjda med sin kliniska utbildning, och kursen i akutsjukvård får återkommande höga betyg.

Vad gäller utbildningen av ST-läkare är betyget inte lika gott, enligt Mikael Nilsson, som hänvisar till den senaste så kallade SPUR-granskningen av ST-utbildningen i akutsjukvård vid Karolinska universitetssjukhuset Solna. 

I den beskrivs bland annat intensiv-akutens uppdrag som för snävt för att uppfylla Socialstyrelsens målbeskrivning och arbetsbördan som hög utan schemalagd tid för inläsning. En förbättringspotential som SPUR-inspektörerna ser är att »drastiskt öka tiden på akutmottagning med oselekterat patientmaterial«, till exempel genom att samarbeta mer med akuten i Huddinge. 

– Det är positivt att man har möjlighet att växla mellan Solna och Huddinge och det olika patientklientelet. En utmaning är att de här klinikerna ligger ganska långt från varandra rent fysiskt, och att behöva växla arbetsplats har nackdelar, säger Mikael Nilsson.

Vad gäller arbetsbördan generellt är Mikael Nilsson hoppfull om att en förändring är på gång.

– Jag tror att arbetsgivaren nu äntligen insett att förändringar måste till och ser positivt på arbetsmiljöarbetet som inletts.

Tamara Barlow påpekar att den nischade inriktningen på intensivakuten, med särskilt sjuka patienter, skapar en speciell miljö. Hon tycker att de ST-läkare som kommer dit åtminstone borde ha gjort hälften av sin ST först.

– För dem är intensivakuten fantastisk. Men nu har den alldeles för juniora läkare och omvårdnadspersonal. De får springa ett maraton innan de klarar fem kilometer, om du förstår vad jag menar.

Tamara Barlow är inte emot en intensivakut för de svåraste fallen. Men hon tycker att det var ett stort misstag att stänga »gamla Karolinska«, i synnerhet akuten, med tanke på att Stockholm växt ordentligt i invånarantal utan att vårdkapaciteten hängt med. Med den hade läkare i utbildning fått en mjukare övergång till intensivakuten och en bättre bredd. Och pressen på andra sjukhus hade varit lägre.

– Att man inte behöll den gamla akuten innebar en enorm belastning för de övriga sjukhusen, som gör att vården försvåras där, säger hon.

Tillbaka till korridorerna på intensiv-akuten i Solna. Det är fortfarande lugnt och det är tomt i ambulansintaget. Tidigare under dagen har personalen på intensivakuten tagit emot sex patienter som anlänt med ambulans. 

Fyra år efter öppnandet är det tydligt att det fortfarande finns utmaningar – både vad gäller utbildning och arbetsmiljö kring organisationen som sådan.

Samtidigt har sannolikt vården för vissa patientgrupper förbättrats.

På frågan om hur nöjd personalen är med att arbeta på intensivakuten svarar den medicinska verksamhetschefen Malin Mörner att hon »tror att det varierar«.

– Det har varit en lång förändringsresa, och vi är kanske inte helt ur den än. Men det råder ingen tvekan om att de verkligen tycker om sina patienter och gör det bästa för dem.