Händelsen inträffade vid ett sjukhus i sydvästra Sverige under våren 2022 och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria. Enligt den händelseanalys som sjukhuset genomfört, och som bifogats anmälan, rör det sig om en tidigare väsentligt frisk patient som vid sextiden på kvällen inkommer till akutmottagningen med ambulans på grund av kramper.
Kramperna bedöms vara alkoholrelaterade och efter att medicinläkare konsulterat neurolog bestäms att patienten ska läggas in. Då det enligt händelseanalysen inte finns vårdplatser med möjlighet till kontinuerlig övervakning läggs patienten in på en kirurgavdelning som utlokaliserad. Av den intagningsanteckning som medicinläkaren skriver på akutmottagningen framgår det inte vilken vårdnivå patienten har, hur ofta det ska tas vitalparametrar och hur planen för fortsatt vård ser ut. Enligt händelseanalysen ska neurologkonsulten också ha upplevt att kommunikationen kring ansvarsfördelningen varit något otydlig och sjuksköterskan på kirurgavdelningen ska ha känt sig obekväm med att ta hand om patienten.
Vid sextiden på morgonen är patienten något svårväckt men uppger att hen sovit gott, två timmar senare hittas patienten livlös i sängen. Då det bedöms att patienten varit avliden ett längre tag startas ingen hjärt-lungräddning.
I lex Maria-anmälan skriver sjukhuset att den rättsmedicinska obduktionen inte kunnat fastställa någon säker dödsorsak och att det inte går att fastställa om dödsfallet hade kunnat undvikas om patienten fått vård med en högre grad av övervakning. Samtidigt konstateras att det finns »brister i rutin om hur man väljer ut vilka patienter som kan vårdas inom en annan specialitet vid vårdplatsbrist, hur man dokumenterar vårdplan samt behov av övervakning för dessa patienter«.
