Sommaren 2019 sökte patienten sin vårdcentral i Västsverige på grund av ryggvärk. När sjukgymnastik och smärtlindring inte hjälpte fick hen efter en tid en remiss för DT-bäcken.

Vid tiden för den planerade undersökningen var pandemin ett faktum och remissen refuserades för omprioritering. När patienten på nytt träffade en läkare beslutade denne att det inte fanns behov av en akut DT, och någon sådan gjordes alltså inte. Men patientens smärtor fortsatte och under två år träffade hen sju olika läkare för samma besvär. När man slutligen – två år efter första söktillfället – skrev remiss till, och genomförde, en datortomografi  konstaterades en tumör i patientens bäcken.

Patienten behandlas nu på en onkologisk klinik i Västsverige och den fördröjda diagnosen och behandlingen kan enligt lex Maria-anmälan ha försämrat prognosen för patienten.

I anmälan skriver vårdcentralen att händelseförloppet visar på olika former av kognitiv bias. Trots att patienten sökte för samma besvär upprepade gånger gjorde de olika läkarna inga nya bedömningar, eller försök att sätta patienten i ett nytt perspektiv, utan tog enbart vid där den tidigare läkaren avslutat sin bedömning. Vårdcentralen skriver också att läkarna tycks ha haft en stereotyp bild av patienten och att det primära fokuset varit att inte sjukskriva hen. »I samband med det tappar man helheten på patienten«, konstateras i anmälan.