Hösten 2021 kom en dement kvinna in till akuten i Borås efter att ha skadat axeln. Man misstänkte att hon hade ramlat under natten och det beslutades om röntgen. Väl framme på röntgenavdelningen lämnades hon ensam på britsen under bildtagningarna. Kvinnan försökte ta sig därifrån och föll till golvet. Av fallet fick hon flera skelettskador i ansiktet, en fraktur i ryggraden och flera revbensfrakturer med felställning på höger sida. Hon fördes till en vårdavdelning och avled ett par dagar senare.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, av både sjukhuset och en anhörig till kvinnan. Efter utredning väljer nu myndigheten att kritisera sjukhuset för att inte ha säkerställt att risk för fallskada bedöms på alla vårdnivåer. »Patienten hade riskfaktorer så som demenssjukdom och misstänkt tidigare fall vilka indikerar att risken för nytt fall var förhöjd«, skriver Ivo i beslutet.

Södra Älvsborgs sjukhus har kommit med flera åtgärdsförslag, bland annat att upprätta enkla överrapporteringsrutiner mellan akuten och röntgen och att utrusta undersökningsbordet med exempelvis remmar eller grindar. Ivo kommenterar dock att det kan vara en otillåten begränsningsåtgärd såvida patienten inte kan samtycka.