Det tillhör inte vanligheterna att Statens haverikommission utreder förloppet kring en patients behandling. Men så är fallet med en patient i Mellansverige som av oklar anledning fick sin behandling fördröjd.

Förändringen i bukspottkörteln upptäcktes slumpmässigt när patienten var i kontakt med vården 2020. Mannen hade sökt för trötthet och svullnad under våren. Efter flera månader av provtagning, undersökning och bilddiagnostik, noterades en oklar förändring i körteln i oktober. Patienten remitterades från vårdcentral till ett sjukhus, som inte kunde utesluta att förändringen var elakartad, och remitterade mannen till ett sjukhus i en annan region.

Utlåtandet från det första till det andra sjukhuset dröjde. Statens haverikommission har inte kunnat fastställa orsaken, men antingen gick faxen aldrig i väg från det första, eller så kom det aldrig fram till det andra. Från att undersökningen en gång beställts i februari 2020, faxades det först (på ett framgångsrikt sätt) i mars 2021.

När det andra sjukhuset tagit del av bilderna, bedömde sjukhuset att det sannolikt rörde sig om en neuroendokrin buktumör. Och när personal på de båda sjukhusen insett fördröjningen, fick patienten en prioriterad operation. Den genomfördes lyckat i mars 2021.

Från att först ha placerats i ett standardiserat vårdförlopp för bukspottkörtelcancer, vilket var den första misstanken, flyttades sålunda patienten till vårdförloppet för neuroendokrina tumörer (GEP-NET). I det första vårdförloppet ska ledtiden från välgrundad misstanke till behandling vara 36 dagar. När det gäller GEP-NET är motsvarande tid 56 dagar.

Statens haverikommission drar bland annat slutsatsen att fördröjningen »orsakades av brister i interaktionen mellan olika vårdgivare«. En bidragande orsak var att rutinerna för kommunikation mellan vårdgivare inte »användes på ett ändamålsenligt sätt«. Tolkning av regler gjorde att bilder inte skickades som de skulle, och när det inträffade var beredskapen för detta otillräcklig. Problemen noterades inte i journalen och patientansvarig läkare fick inte kännedom om dem.

»En bakomliggande brist på systemnivå är att det inte finns något säkert elektroniskt system för att utbyta information när vårdgivarna inte använder samma journalsystem«, skriver haverikommissionen i sin rapport.

Det finns också en bakomliggande försvårande omständighet, menar kommissionen. Standardiserade vårdförlopp är delvis svåra att applicera både i primärvården och slutenvården, står det i rapporten. Det kan handla om otydliga instruktioner och definitioner på viktiga funktioner. I det standardiserade vårdförloppet för neuroendokrin buktumör framgår till exempel inte tydligt vilken bilddiagnostisk undersökning som förordas för diagnos.

Statens haverikommission har efter sin granskning kommit fram till ett antal säkerhetsrekommendationer, bland annat:

  • Sveriges Kommuner och regioner (SKR) uppmanas överväga behovet av och åtgärder för hur standardiserade vårdförlopp ska användas i ett tidigt skede, exempelvis i primärvården.
  • Att SKR utreder standardiserade vårdförlopp och de milstolpar som valts för ledtidsmåttet, och om det finns regionala skillnader för när patienter går in i vårdförloppen.
  • Att Socialstyrelsen förtydligar regelverket kring att dela annan vårdgivares bilder från bilddiagnostiska undersökningar och hur det i så fall sker på ett säkert sätt.