Statlig styrning av vården – ingen självklar lösning enligt experterna

– Det beror helt på vad det är man vill uppnå, säger Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning vid Uppsala universitet.

Larmen från vården handlar till stor del om vårdpersonalens arbetsmiljö, om långa väntetider för patienter och om ojämlik tillgång till vård och vissa behandlingar över landet. Ofta beskrivs en ökad statlig styrning som en lösning.

Ulrika Winblad framhåller dock att ett förstatligande i sig inte är någon mirakelkur. En utredning behöver därför svara på frågan varför man vill öka den statliga styrningen och på vilket sätt staten är bättre än regionerna på att styra vården.

– Det är till exempel inte självklart att staten är en bättre arbetsgivare än regionerna, eller att staten har större förmåga att ställa samma krav på alla vårdutförare. Här behöver man göra en noggrann konsekvensanalys. Är det till exempel lättare för staten att styra sjukhusen än det är för regionerna? Det är det som implicit ligger i frågan.

Den aviserade utredningen är ännu inte tillsatt och inga utredningsdirektiv har presenterats. Enligt presstjänsten på Socialdepartementet ska det emellertid ske »någon gång efter årsskiftet«.

Redan i dag har vården tydliga inslag av statlig styrning, något som dessutom blivit mer omfattande med åren, förklarar Ulrika Winblad.

– De senaste 10-15 åren har vi sett starka strömningar åt en mer statligt styrd vård med olika legala, ekonomiska och informativa styrmedel.

Bland de legala styrmedlen finns till exempel vårdgarantin och samverkanslagen, medan överenskommelserna mellan Sveriges Kommuner och regioner, SKR, och staten om ersättningar är exempel på ekonomiska styrmedel. Men framför allt är det kunskapsstyrningen, det vill säga de mer informativa styrmedlen, som ökat stort under de senaste tio åren, enligt Ulrika Winblad.

– Ett exempel är de nationella riktlinjerna där man på olika sätt försöker likrikta läkarkårens bedömningar och beslutsfattande. Även om många verkar uppskatta just riktlinjerna finns det kritik om att den statliga styrningen på vissa håll gått för långt. Därför måste man verkligen problematisera vad man pratar om när det kommer till förstatligande: Är det finansieringen? Är det driften? Är det regleringen?

För att få ett hum om hur en helstatligt styrd vårdorganisation skulle kunna se ut, kan man titta på andra statligt styrda operativa myndigheter. Erik Wångmar är statsvetare vid Linnéuniversitetet och nämner bland annat Polisen, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

– Polisen är till exempel organiserad med en central myndighet för hela landet och sju regionala polisregioner. Det är en modell som skulle kunna appliceras på hälso- och sjukvården, säger Erik Wångmar.

Det skulle dock kräva en uppbyggnad av stora administrativa resurser, både inom sjukvårdsregionerna och på den centrala ledningsmyndigheten, menar Erik Wångmar. Frågan är också vad som händer med regionernas övriga verksamhet om sjukvården tas över av staten.

– Förutom sjukvård har ju regionerna också ansvar för lokaltrafik och regional utveckling. En stor del av den administrativa personalen arbetar inom samtliga av regionens ansvarsområden. Vilka ska arbeta med de delarna om vården förflyttas – det blir inte mycket kvar, säger Erik Wångmar.

En annan central fråga är vad som händer med medborgarnas möjligheter att påverka beslut som rör sjukvården i regionen. Kristdemokraterna har redan innan Tidöavtalet flaggat för att de vill avskaffa regionpolitikernas ansvar. I stället vill man ha sex sjukvårdsområden styrda av professionsstyrelser, något som Läkartidningen rapporterat om tidigare.

I dag fattas till exempel beslut om nedläggning av ett BB eller indragning av en ambulans av politikerna i regionfullmäktige. Med ett helförstatligande och sjukvårdsområden styrda av professionsstyrelser skulle de regionala besluten i stället fattas av tjänstemän – och det politiska ansvaret ligga på statlig nivå, säger Erik Wångmar.

– Det skulle göra det betydligt svårare för invånarna att kunna påverka besluten och utkräva ansvar.

Men Bo Rothstein, professor och seniorforskare i statsvetenskap vid Göteborgs universitet och känd kritiker av dagens regionstyrning, delar inte farhågan. Han ser inget problem med att beslut om till exempel nedläggningar av akutsjukhus eller BB skulle tas av riksdagen och det politiska ansvarsutkrävandet ske på nationell nivå.

– Vi har ju haft riksdagsbeslut om vilka regementen som ska läggas ner, det har inte varit regionala beslut, säger han.

Bo Rothstein framhåller dock att han inte förespråkar ett förstatligande av sjukvården – i alla fall inte ett helt sådant – men att han anser att det nuvarande systemet med 21 regioner är »dysfunktionellt«.

– Idén att Region Gotland med 50 000 invånare skulle kunna bedriva en sjukvård på lika villkor som Stockholm är bara fånig. Det går ju inte.

Men att vården skulle bli mer tillgänglig och rättvis genom ett förstatligande är inte självklart, enligt Erik Wångmar. Återigen använder han Polisen som ett exempel och pekar på de långa väntetiderna på pass – väntetider som dessutom skilde sig åt mycket åt geografiskt.

– En statlig verksamhet ska vara likvärdig över hela landet. Bara för att sjukvården blir statlig blir det till exempel inte likvärdigt att rekrytera personal överallt. Det kommer vara svårare på mindre sjukhus än i storstadsområdena och tillgängligheten till vård skulle av allt att döma inte öka.

I den kommande utredningen är emellertid både ett helstatligt och ett delvist statligt huvudmannaskap som ska utredas. Och kanske är det det sistnämnda som är den troligaste modellen för framtiden.

I Sverige lyfts ofta våra grannländer Norge och Danmark fram som förebilder vad gäller sjukvårdens organisation. I båda länderna är den statliga styrningen tydligare än här och sjukvården organiserad i färre, men större regioner.

Sedan 2002 drivs till exempel sjukhusen i Norge av en statlig företagsorganisation. Fyra regionala hälsoföretag, indelade efter geografiska områden, har ansvaret för den specialiserade sjukvården. Hälsoföretagen ägs av staten tillsammans med hälsodepartementet och tilldelas varje år en budget, samt instruktioner för hur de ska prioritera sjukvården.

De regionala hälsoföretagen äger i sin tur lokala hälsoföretag – kliniker, avdelningar och fysiska sjukhusbyggnader – som finns i respektive region. Sjukhusen, som alltså är detsamma som lokala hälsoföretag, är underbolag till de regionala hälsoföretagen.

I Danmark ersattes 2007 den regionala styrningen och dåvarande 14 regioner av fem statligt finansierade sjukvårdsregioner, med ansvar för att driva sjukhusvården. De fem regionerna styrs i sin tur av regionråd bestående av 41 folkvalda representanter och leds av en regionförman, som väljs av regionrådet. Även om sjukvården inte är helt statlig i Danmark har staten en tydlig roll i styrning och uppföljning av olika vårdaktörer.

I Sverige har diskussionen i mångt och mycket handlat om att flytta styret och ansvaret för vården från dagens 21 självständiga regioner till de sex sjukvårdsregioner som redan finns.

– Det vore helt klart att föredra framför en helt förstatligad vård. Då skulle man fortfarande ha en politisk styrning av det hela med direktvalda politiker, säger Erik Wångmar.

Men att bara lägga ett karbonpapper över det norska eller danska systemet ser varken Erik Wångmar eller Ulrika Winblad som någon framgångsrik lösning.

– Det finns inget sjukvårdssystem som fungerar perfekt, alla har sina styrkor och svagheter, säger Ulrika Winblad.

Hon påpekar att utifrån olika utfallsmått rankas till exempel Sverige högt vad gäller god vårdkvalitet. Sverige ligger också högt när det handlar om att folk har råd att söka vård.

– Däremot har vi problem med väntetider och där ser resultaten bättre ut i andra länder. Försäkringsbaserade system är oftast bättre när det gäller väntetider, men de är å andra sidan ofta kostnadsdrivande.

Att det inte är enkelt att kopiera ett system visar till exempel det norska fastlege-systemet, som innebär att invånarna i stort sett har sin »egen« allmänläkare. Det har varit uppskattat bland norrmännen och ofta framhållits som ett inspirerande exempel för vården i Sverige. Men nu börjar man få problem, enligt Ulrika Winblad.

– Läkarna har i stort sett dygnet-runt-ansvar, nästan som gamla provinsialläkare, och man börjar få svårt att hitta läkare som vill jobba så. Det är samma sak i Danmark, som har ett liknande system.

Något Ulrika Winblad däremot tror att Sverige skulle kunna inspireras av är grannländernas arbete med väntetider.

– Där har de lyckats mycket bättre än oss. Danmark har till exempel en striktare vårdgaranti och jobbar mer med ekonomiska incitament. Håller man inte väntetiderna blir man hårdare sanktionerad än här.

Så, vad tror då experterna att den kommande utredningen så småningom landar i?

– Ingenting, säger Bo Rothstein.

– Många av de som dominerar på partikongresserna i de stora partierna är också regionpolitiker och regiontjänstemän, och de har inget intresse av en förändring.

Inte heller Erik Wångmar tror att uppslutningen från regionpolitikerna kring ett förstatligande är särskilt stor. Han menar också att formuleringen i Tidöavtalet om att utreda både »för- och nackdelar« är en indikation på att det inte blir något helförstatligande – möjligen en hårdare statlig styrning.

– Dessutom kommer förmodligen en sådan här utredning att ta lång tid och det är tveksamt om man kan få till något beslut före nästa val.

Och om utredningen skulle landa i att ansvaret för vården bör flyttas från regionerna till staten kan det, enligt Ulrika Winblad, till och med krävas en grundlagsändring.

– Regionernas självbestämmanderätt är lagfäst, och drar man in den kan det behövas en ändring i grundlagen. Men alldeles oavsett behövs ett långt och grannlaga utredningsarbete, säger Ulrika Winblad.