Pojken, som led av stora psykiska problem, behövde efter den hastiga flytten till hemmet få sin medicinering justerad, men enligt anmälan till Ivo fick han vänta orimligt lång tid på genomgång och utvärdering av läkemedelsbehandling. Trots upprepade självmordshandlingar dröjde det dessutom två månader innan han blev inlagd och en läkare tog tag i behandlingen.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritiserar flera delar av vården inom BUP i pojkens hemregion för brister i hanteringen. Myndigheten fann brister i såväl kontinuitet och trygghet som säkerhet för pojken. Bland annat gjorde olika enheter inom barn- och ungdomspsykiatrin skiftande bedömningar om vilken nivå patienten skulle vårdas på, vilket bland annat ledde till att läkarkontakten dröjde.
Ärendet är nu avslutat hos Ivo och vårdgivaren ska beakta myndighetens beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Ivo kan även komma att följa upp beslutet i syfte att se vilka åtgärder vårdgivaren genomfört med anledning av de brister som identifierats under utredningen.