En kvinna med graviditetsdiabeteskommer till förlossningen med värkar i vecka 40+2.

Vid utebliven progress av förlossningen planeras en amniotomi men den blir fördröjd. Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg beror det dels på att det är mycket hög arbetsbelastning på avdelningen, dels på att den födande kvinnan vill vila.

När amniotomin så småningom görs visar det sig att fostervattnet är mekoniumfärgat och illaluktande.

Kvinnan bedöms som högriskpatient, vilket tydligt framgår i journalen enligt anmälan.

Vid skiftbyte hinner den opererande jourläkaren dock inte själv bilda sig en uppfattning om läget, eftersom hen direkt måste gå in på operation för att suturera en icke-akut bristning.

När förlossningspersonal ser en påverkan på fostrets hjärtljud tillkallas läkaren.

Tre försök med sugklocka görs innan ett beslut om omedelbart kejsarsnitt fattas. En svårt medtagen pojke föds men kan inte räddas till livet, trots fullskalig neonatal hjärt-lungräddning.

När placentan analyseras ser man bland annat tecken på infektion samt tromboser i fetala kärl.