Ovanligt många fall av invasiva streptokocker rapporteras i landet

Lars Hagbergs kommentar innehåller två frågor; 1) "skall vi försöka förhindra allvarligt sjukdomsförlopp" och 2) "skall vi försöka förhindra... ...smitta".

På den första frågan är mitt svar ja och bästa sättet att göra det är att identifiera patienter med iGAS så tidigt som möjligt. All fördröjd diagnos ökar risken betydligt för allvarligt sjukdomsförlopp och död. Just detta var poängen med mitt förra inlägg. Vi måste sträva efter att bli bättre på tidig identifiering.

När det gäller att minska smitta återstår att visa att vidgade indikationer för antibiotika till helt okomplicerade fall verkligen påverkar smittspridningen på ett sätt att det minskar antalet fall med iGAS. Grova teoretiska beräkningar säger att vi kan få färre fall av iGAS med vidgade indikationer men till priset av att behandla massor, kanske tusentals, av helt okomplicerade patienter med antibiotika för att förhindra ett enda fall av iGAS. Det finns inga empiriska studier som visar att mer frikostig behandling av patienter med okomplicerad faryngotonsillit faktiskt minskar incidensen av invasiva GAS-infektioner. Förutom negativa effekter av ökad antibiotikaanvändning skulle fler patienter med ont i halsen (som idag triageras av sjuksköterskor på vårdcentraler och på apotek) hamna hos distriktsläkaren. Eftersom distriktsläkare är en bristvara leder detta till en undanträngningseffekt som sannolikt drabbar äldre multisjuka, troligen med fler dödsfall hos dem.

Lars Hagberg och jag ser problemet från var sin ända. Som distriktsläkare ser jag problematiken med att ge tusentals patienter antibiotika som kanske inte behöver det för att förebygga ett möjligt fall av allvarlig sjukdom. Lars Hagberg som infektionsläkare ser problemet från andra änden, patienterna som ligger på sjukhus med allvarlig iGAS-infektion. Våra olika perspektiv gör att vi ser olika delar av elefanten i rummet.

Det finns några aspekter som är intressanta när det gäller iGAS:

1) Föregås iGAS av okomplicerad faryngotonsillit? Lönar det sig i så fall att behandla okomplicerade fall av faryngotonsillit för att just dessa patienter skall slippa få iGAS? De flesta fall av iGAS söker inte först hälso- och sjukvården för en okomplicerad faryngotonsillit. De börjar direkt som en allvarlig infektion. Inga studier har visat att frikostig antibiotikabehandling till patienter med lindrig faryngotonsillit minskar antalet fall av iGAS (se https://doi.org/10.3390%2Fchildren10091472).

2) Patienter med iGAS har ju någon gång fått sin bakterie från någon annan individ. Kan man minska risken för att detta händer genom att behandla alla som har GAS-orsakad faryngotonsillit? Jag delar Kristian Roos uppfattning att antibiotika drastiskt reducerar smittspridningen hos en patient med GAS-orsakad faryngotonsillit. Ett problem är att cirka 30% av individer med ont i halsen söker hälso- och sjukvården medan 70% istället söker råd på apotek, online eller av vänner och släkt. Dessa 70% påverkar vi inte med antibiotika eftersom de inte dyker upp hos oss. Vi skulle kunna nå även en stor del av dessa 70% med annonskampanjer i massmedia, på bussar och spårvagnar. Problemet är att vi då riskerar att knäcka primärvården med allt vad det innebär. Den ökande användningen av antibiotika skulle kanske också medföra andra nackdelar... Symptomlösa bärare av GAS är mycket lite smittsamma. Även om smittsamheten är mycket låg är den inte helt noll som Kristian Roos anger. Bärare av GAS får emellanåt virusinfektioner där de hostar och då anges det att smittsamheten hos bärare av GAS kan öka (sannolikt inte till lika stor nivå som hos patienter sjuka av GAS). Bärare av GAS är många, framför allt hos barn och de får ofta virusinfektioner med hosta. Ingen vet idag i vilken utsträckning dessa bidrar till spridning av GAS. Kanske är det i väldigt liten utsträckning, men eftersom det är väldigt många barn som är bärare av GAS som också hostar av sin virussjukdom kanske det inte är försumbart. Ingen vet säkert.

Sammanfattningsvis efterlyser jag empiriska data som säger att mer frikostig antibiotikabehandling av patienter med en lindrig självläkande faryngotonsillit verkligen minskar antalet fall av iGAS. Teoretiska beräkningar säger att behandling av flera tusen patienter med okomplicerad faryngotonsillit kan förhindra ett fall av iGAS. Om NNT är så högt är jag tveksam till att vi skall ändra våra nuvarande riktlinjer. Om det skulle komma nya empiriska data som visar att NNT är mycket lägre skulle jag ändra åsikt.