Det var förra sommaren som en patient kallade på ambulans med bröstsmärtor. Ambulanspersonalen kopplade upp patienten mot EKG, där läsningen gick till hjärtintensiven på ett av sjukhusen i området. Från sjukhuset fick man dock besked att jouren för ballongvidgning av kränskärl, PCI, var upptagen med ett annat fall. Ambulansen hänvisades i stället till hjärtjouren på ett annat sjukhus, enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Därefter skedde en kedja av händelser där ambulansen ringde runt till olika PCI-sjukhus i området och »fick olika besked angående vidare handläggning«, står det i anmälan.
Till slut togs patienten emot på ett tredje sjukhus, där man gjorde en akut kranskärlsröntgen med så kallad stentning. Några timmar efter operationen, efter att patienten placerats på vårdavdelning, avled hen i akut hjärtstopp. Det är det sistnämnda sjukhuset som har gjort anmälan till Ivo.
Det finns risk att patientens tillstånd förvärrades när behandlingen fördröjdes, då ambulansen inte fick tydliga direktiv från början, skriver sjukhuset i sin anmälan.
»Händelsen medför en uppenbar risk för allvarlig vårdskada men det förblir oklart om utfallet hade blivit ett annat om alla förutsättningar hade varit på plats.«