Läkartidningen har tidigare berättat om det omfattande fryshaveri som skedde på Karolinska institutet i Flemingsberg under julhelgen. När den automatiska påfyllnaden av flytande kväve plötsligt slutade fungera steg temperaturen i 16 av 19 kryotankar i den så kallade Neobyggnaden.

En haveriutredning inleddes och nu publiceras en omfattande rapport.

Uppskattningsvis är det 34 400 biobanksprover, 3 800 prover från djurmodeller, 2 600 prover från cellinjer och 6 300 prover med manipulerade/editerade cellinjer som har gått om intet.

Utredningen visar att det inte var en enskild händelse utan en kedja av brister som ledde fram till katastrofen. Det handlar bland annat om organisatoriska brister såsom otydligheter i uppdrag, mandat, kommunikation och informationsdelning. Utredningen utesluter dock att det skulle handla om någon form av sabotage.

Den tekniska utredningen visar att tillförseln av flytande kväve till kryotankarna stoppades när en ventil på bulktanken stängts i samband med att en extern tekniker genomförde planerat underhåll den 22 december. När hen var klar med sitt arbete meddelade hen att larmet skulle återställas. Det skedde dock inte och ventilen förblev stängd. Det ledde i sin tur till att tillförseln av kväve stoppades.

Utredningen visar att sms och mejl med information om larmet skickades ut till de telefonnummer och mejladresser som registrerats för detta. Det finns dock inget underlag som visar att sms:en verkligen levererades till mottagarna.

Medarbetare i serviceteamet i Neobyggnaden har bekräftat att de har mottagit sms om larm, men uppgett att de inte vidtagit några åtgärder eftersom det pågick servicearbete.

När det gäller de organisatoriska orsakerna kan haveriet delvis härledas nästan nio år tillbaka i tiden, då projekteringen av Neobyggnaden inleddes. Bland annat har man frångått den särskilda process för dokumentation och diarieföring av byggprojekt som finns på KI:s fastighetsavdelning. Utredarna konstaterar dessutom att det saknas viktig dokumentation i samband med att fastighetsavdelningen överlämnade Neo-byggnaden till verksamheten 2018 – bland annat när det gäller risker kring kväveverksamheten.

I rapporten riktas det också kritik mot att enskilda forskargrupper haft för stort ansvar för drift och förvaltning av kryotankarna i fryshotellet – något som för övriga frysverksamheter på KI legat mer på större serviceteam.

Nu efterlyser utredningen en rad åtgärder, som framför allt handlar om att skapa en »robust frysinfrastruktur« med tydlig ansvarsfördelning, för att förhindra att något liknande inträffar igen.

Det ska till exempel framgå tydligt vem som har ansvar för regelbundet underhåll, riskanalys och kontinuitetsplan. Utredningen rekommenderar också att KI inför ett centralt och gemensamt arbetssätt. Bland annat bör det finnas en särskild dygnet runt-jour för fryshotell och andra verksamhetskritiska delar.

Utredningen föreslår även att frysverksamheten i Neobyggnaden ska bli en »frysfacilitet« i stället för ett fryshotell.

KI rekommenderas att börja arbeta med detta utan dröjsmål och med tydlig gränsdragning när det gäller uppdrag och mandat för olika förbättringsområden.

Nu inleds en extern granskning, under ledning av Anna Beskow, chef för Uppsala Biobank vid Uppsala universitet. KI:s utredning kommer också att granskas av Ivo, polisen och Kammarkollegiet.

Läs också:
Det här är det värsta jag har varit med om som klinisk forskare