Finansierade hemförlossningar klubbade i Uppsala – läkare rasar

Hej Lotta, som disputerad barnmorska har du säkert bättre koll på evidensen kring säker förlossningsvård än jag, men som du nu ändå efterfrågar data är mitt förslag att du inte letar längre än senaste Läkartidningen: https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/kommentar/2024/05/assisterad-hemforlossning-bor-inte-inforas-brett-i-sverige/ , en utmärkt genomgång som i siffror belyser den självklart intuitiva slutsatsen att det är säkrare att vara på ett sjukhus vid förlossningskomplikationer än hemma.
Jag fattar också att det inte går att göra omelett utan att knäcka några ägg, så att säga, men att riskera sin egen och sitt barns (när det är fött) hälsa är ett orimligt högt pris att betala för det aktivistiska särintresset att föda hemma. Det finns ingen vinst i detta som står i paritet med den ökade risken.
Visst kan hemförlossningar bli säkrARE (än andra hemförlossningar. Säkrare än sjukhus kan de såklart inte bli) med "rätt organisation" - två barnmorskor på plats, en ambulans i beredskap, helst med blodprodukter ombord (eller varför inte en helikopter för födande i glesbygden), narkosläkare som kommer hem och tillhandahåller effektiv bedövning, kanske ett oplag som står tomhänt i beredskap (de här snitten "inom 30 minuter" som vi ser flera av i veckan hos "friska först/omföderskor" kommer ju i praktiken ha hunnit bli urakuta när de väl når sjukhuset).

Men - varför? Varför i hela friden? Jaha, det finns folk som vill det. Men hur fick de den idén? Fattar de verkligen vad de ger sig in på? Hur pass bra information har de fått av sin - kanske väldigt hemfödselentusiastiska - barnmorska? Och de enorma resurser som behöver finnas till hands för att hantera den ökade risken - är de motiverade?

För oss som står i den änden som hanterar "oväntade" komplikationer ser den här idén helt livsfarlig ut. Fullständiga cowboyfasoner från ett högljutt särintresse.

Hej Lotta,

Som jag skrev så känner jag till att orsaken till att anordna hemförlossningar är att en del helt enkelt vill det (ber om ursäkt för det retoriska greppet att fråga varför). Min invändning är alltså att detta inte kan vara en tillräcklig vinst för att motivera den kraftigt ökade risk som ses i svenskt material, eller, det är inte tillräcklig vinst för att motivera någon riskökning alls.

Förlossningen varar några timmar till något dygn, medan skador kan vara livslångt. Mot önskan att ha en minnesvärd förlossning måste rimligen vägas den död eller de livslånga skador som kan bli resultatet av ens livsstilsval.

Om vi i vården väljer att inrätta en organisation för dem som vill utsätta sig själva och sitt blivande barn för ökad risk - det kan vara genom att röka eller dricka under graviditeten, eller föda hemma, eller varför inte föda på en motorcykel eller i ett flygplan, eller utan en barnmorska över huvud taget (för det måste väl vara lika legitimt som alla andra önskemål?) - riskerar vi att skicka signalen att detta är likvärdigt i säkerhet med en sjukhusförlossning, och då lurar vi faktiskt någon som litar på oss och detta med potentiellt ödesdigra konsekvenser.

Det är faktiskt inte okej, det är inte respektfullt, det är inte lika vård. Det är oärligt och farligt.

Självklart respekterar vi alltid våra patienters (eller deras vårdnadshavares) val. Det är inte samma sak som att resignera i cynisk nihilism. Vi vet att det finns föräldrar som inte vaccinerar sina barn. Som inte kommer på hälsokontroller, inte använder fluortandkräm, inte följer kostråd. Om vi väljer att "bara att respektera att [vårdnadshavaren] gör sitt val" som du föreslår, så gör vi inte skäl för det förtroende vi givits. Visst, vi kan välja att vartefter städa upp i eländet som följer, vi måste det till och med, men självklart ska vi med all vår kraft verka för att slippa komplikationer till att börja med, istället för att "stötta" folk som inte begriper bättre i destruktiva val.

Jag respekterar fullt ut det lagarbete mellan professioner som råder i vården, inkl obstetriken. Jag tycker dock det är viktigt att andra professioner lyssnar när någon profession säger ifrån om vad den kan tillhandahålla och inte. Läkarprofessionen säger om och om igen att den inte kommer klara av att inom sina ramar upprätthålla samma medicinska säkerhet för barn och födande vid hemförlossningar som på sjukhus. Det vore önskvärt att hemförlossningsförespråkare som till äventyrs ändå i någon mån förlitar sig på att läkare finns till hands om något krånglar, tog till sig detta. Går det bra utan oss så är det jättebra, men det går inte att bara låtsas som om vi är tillgängliga på vanligt sätt när vi inte är det. Det finns ingen larmknapp hemma hos folk.

Hej Lotta,

Jag tycker verkligen att det framgår hur jag tänker i tidigare inlägg, men kan givetvis omformulera om du vill.

Om man höjer blicken lite ovanför den egna verksamheten kan man se att förlossning inte är den enda livsomvälvande, smärtsamma upplevelsen människor behöver genomgå. Hjärnkirugi, hysterektomi, höftfrakturoperation, hjärtinfarktvård; alla dessa ingrepp skulle nog många patienter gärna välja att genomgå i hemmets trygghet om det gick. Och det går ju såklart, antingen genom att vi sänker förväntningarna på resultatet, eller genom att vi allokerar de resurser som krävs för att nå samma resultat som på sjukhus.

Själv tycker jag att detta vore orimligt, sett till antingen medicinsk säkerhet eller fördelning av våra i realiteten begränsade resurser (vilket av dem man nu väljer), och har samma åsikt om hemförlossningar.

Du frågar vilken vård vi skall ge dem som väljer att föda utanför sjukhus. De som väljer så, gör detta därför att de tror att det är likvärdigt, eller bättre, för dem och deras blivande barn att göra så, jämfört med sjukhusförlossning. Den viktigaste vårdinsatsen vi kan göra för denna grupp, är då så klart att informera dem om att så inte är fallet, och hjälpa dem till ett klokare beslut. Detta är lika självklart som annan prevention och rådgivning. Då går det förstås, att trots vad som framkommit i ämnet, hävda att det visst är likvärdigt för rätt patientgrupp. Och i så fall blir väl den viktigaste vårdinsatsen att hitta denna patientgrupp, och garantera att de inte riskerar skada av avståndet till sjukhus. De läkare som ska hantera eventuella komplikationer - obstetriker, anestesiologer, barnläkare - hävdar generellt att detta inte går, och det är därför man inte - genom regionfinansiering - vill blandas in i, och åläggas ansvar för, en handläggning som man inte kan stå bakom.

Du frågar igen hur vi ska "komma vidare" och jag svarar igen att vi inte ska det. Eller, jag antar att vi som sagt kan ha ett fullt neoteam och oplag (inklusive opsal) i en buss eller så utanför hemföderskans hus (detta är den enda formen av "god organisation" elle "bättre organiserad vård" som vore relevant för patientgruppen), men jag tror resurserna som går åt till detta kommer leda till missnöje hos samma hemföderska när hon några år senare får köa till vård för något annat pga resursbrist. Så, vi ska "komma vidare" genom att få slut på den här livsstilstrenden, tycker jag.

Du undrar också om jag tycker folk som föder hemma ska få någon vård alls. Vet inte om frågan ska vara retorisk, eller om du på riktigt tror att någon vill vägra dem vård. Svaret är iallafall: Vi tandsanerar barn vars föräldrar är rädda för fluor, vi intensivvårdar vaccinationsmotståndare som får Covid, vi återställer stympade underliv. Självklart ska vi göra det och självklart ska folk som föder hemma få den vård de behöver, när de behöver den. På sjukhus, där sådan vård kan ges.

Att däremot sprida uppfattningen att hemförlossning är lika säkert som på sjukhus - eller att acceptera en lägre medicinsk säkerhet i den perinatala perioden än i alla andra sammanhang - är fel, cyniskt, oetiskt, det är jättehemskt. Man gör inte så om man är legitimerad. Folk kommer alltid ta dåliga beslut trots våra bästa ansträngningar, men regionvård ska inte vara en del av onödigt försämrade förlossningsutfall, och vi ska inte låta liv och livslång hälsa väga lika lätt som livsstilstrender och allmän känsla under ett kort förlossningsförlopp. Det får folk stå för själva, i så fall.

Om du ändå känner att du hemförlossning är viktigt för dig, så får det vara så, men jag hoppas vi kan avsluta den här diskussionen i sak nu, för jag har ingen lust att uttrycka samma sak en tredje gång.

Hej Lotta,

jag delar din oro för brist på kompetens och kvinnocentrering, i den här debatten, så där är vi överens!

Ingen oroar sig för hemförlossningar, där vi vet - vet! - på förhand att den individuella patienten inte kan fara illa av avståndet till sjukhus. De patienterna klarar sig själva, eller med en barnmorska, eller två, eller vad nu hemförlossningsförespråkare har tänkt sig.

Men alla som jobbat i närheten av obstetrik i några år har stött på omföderskan, med låg risk, där akuta sjukhuskrvande åtgärder ändå bedömts behövas (en del av de bedömningarna kan ha varit fel, ingreppet kanske kan ha varit onödigt, men så är det ju med "number needed to treat", eller hur). Dessa sjukhusinsatser kan då antingen ske tidigt, så alla i lugn och ro hinner tänka, förbereda och höja säkerheten, eller i större brådska och mindre säkerhet, efter den tid det tagit att transporteras in hemifrån.

För inte länge sedan (det händer inte sällan) blandades jag in i just en sådan sjukhusförlossning, som ändå uppfyllde föreslagna kriterier för hemförlossning. Det barnet skulle förlösts antingen med hjärnskador eller via ett urakut sectio efter ambulanslarm in, om inte sjukhusets resurser varit omedelbart tillgängliga. Nu var barnet i och för sig bara en pojke, men det kunde lika gärna ha varit en flicka och då kvalificerat sig för din kvinnocentrering (även den blivande mamman - kvinna - ville helst slippa operation och barnskador, även om den typen av ambition tydligen kan ses som patriarkal).

Hade dessa komplikationer tillstött, hade det varit enbart på ansvaret för den person som inte kraftfullt avrått från hemförlossning. Jag tror att det ansvaret skulle ha känts tungt för den personen. Och visst, det är bara ett enstaka exempel, det är anekdotiskt, osv - men för de föräldrarna, och det barnet, spelade det roll att de inte var hemma. Det är riktiga människor detta handlar om.

Det är förvånande att någon som klarat av att disputera läser in saker som inte sagts i en skriven text. Jag säger inte att folk som "valt" (entusiasmerats, uppmuntrats, rådgivits) att föda hemma inte "ska" - i meningen förtjänar - få vård. Jag säger att det inte går, oavsett vilja; vård kan inte ges med samma kvalitet eller säkerhet i hemmet, som på sjukhus, och den viktigaste vårdinsatsen för patientgruppen är därför rådgivande och preventiv för att undvika detta riskbeteende. Läs igen så får du se. Jag vill jättegärna att hemförlossningar ska vara lika säkra som på sjukhus, men nu är det så att det inte går. Sverige har lagt decennier på att gneta sig fram till den säkra organisation för barnafödande som du efterlyser, och resultatet blev den obstetriska slutenvård som hemförlossningsentusiaster nu insiktslöst tycks ta för given. Det är inte vi tveksamt försiktiga som vill frånta födande säker förlossningsvård, det är hemförlossningsförespråkarna.

Ämnet som diskuteras är, som sagt, säkerhet om komplikationer skulle tillstöta, vilket, som du konstaterat, involverar kompetenserna hos såväl barnmorskor som flera specialistlinjer av läkare, sjuksköterskor mm. Vad som är ett bra argument här avgörs inte av hur du upplever min "okunnighet i frågan" eller dina upplevda insikter i din smala del av ämnet, utan av huruvida det vi säger till varandra stämmer eller inte. Om det bara varit nivån på "okunskap" i detta tvärprofessionella ämne som avgjorde, så hade jag inte kunnat diskutera med dig alls; jag har en fler vårdvetenskaplig examen än vad du har medicinska examina, och jag har självständigt förlöst fler barn än vad du har utfört akuta anestesier på obstetriska komplikationer. Så, istället för att diskvalificera dig själv ur diskussionen genom att ge dig in en irrelevant CV-tävling där du saknar övertag, tycker jag att vi för diskussionens skull kan visa varandra respekten att hålla oss till sakargument.

Och det du sakligt skulle behöva redogöra för, om du vill övertyga dem som inte håller med dig, är

1) Hur säker är du på att avståndet till sjukhus - för en individuell patient - inte ökar risken för negativt förlossningsutfall (0% säker är jag, se exemplet ovan)? Om du är säker, varför blanda in åsikterna från oss som oroar oss för att inte räcka till i tid om komplikationer uppstår, vi kommer ju inte behövas, vi får aldrig se röken av er i hemförlossningsverksamheten ändå?

2) Om urakuta åtgärder blir nödvändiga -. hur tillhandahålls dessa? Och om någon t ex ångrar sig och vill ha den där EDAn som ska kunna tillhandahållas inom 30 min, hur görs det?

3) Bevarad medicinsk säkerhet i hemmet, hur den nu tillhandahålls, kommer oundvikligen innebära ökat resursuttag från vården (eller, övertyga mig om att jag har fel om det inte är så). Dessa resurser är inte oändliga. Nu efterlyser du ett kvinnocentrerat perspektiv, men kvinnor uppstår inte bara på barnmorskemottagningen, de vill, och gör, andra saker än att föda barn, utanför just din empatihorisont. Är det förenligt med ett kvinnocentrerat förhållningssätt att kvinnan som inte gallopereras i tid får en pancreatit, eller barnet (förlåt, flickan) med armfraktur får nervskador, medan oplagen som kunde hjälpt dem står i beredskap för hemfödselkomplikationer som kommer indundrande en halvtimme för sent? Eller att den som av olika skäl måste föda på sjukhus får lägre tillgänglighet till barnmorska för att bemanningskraven som går åt till hemförlossningstrenden leder till ytterligare barnmorskebrist?

4) Vilka medicinska, kirurgiska och anesteiologiska insikter på specialistnivå är det som får dig att avfärda läkares oro inför detta som "patriarkala"? Blir du inte det minsta lilla orolig att det kan ligga något i de invändningar och farhågor som framförs från stora delar av det team som omger just din egen lilla del av obstetriken? Det skulle jag vara.

5) Varför tycker du inte att folk som vill genomgå thoraxkirurgi hemma har rätt att få vård? (Jo, den retoriska frågan är faktiskt ett helt relevant argument, och något du verkligen borde fråga dig).

Som sagt, nu har jag sagt samma sak upprepade gånger till dig, och är du intresserad av att fortsätta "diskussionen" skulle jag vilja be dig att hålla dig till sakfrågan istället för dina subjektiva upplevelser av egen överhöghet i en fråga där du antagit ett väldigt smalt perspektiv. Detta är tjatigt och inte riktigt värdigt den akademiska nivån du undertecknar med.