Förlossningen var komplicerad, men övervakades till stor del av en barnmorska. Ivo menar att läkare borde ha övertagit huvudansvaret. Myndigheten riktar kritik mot att att ansvarsfördelningen vid komplicerade förlossningar inte varit tillräckligt tydlig.

Ivo kritiserar också läkarna för att inte i tillräcklig omfattning beaktat tecken på att barnet inte mådde bra och vidtagit adekvata åtgärder. Två av de läkare som tjänstgjorde under förlossningen har inte heller dokumenterat sina bedömningar i patientjournalen. Till sist riktar Ivo även kritik mot att barnmorskan inte kontaktade läkare i förlossningens slutskede när barnets situation försämrades.